急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓流程管理在基层医院中的应用

李 宁 孙培云 周 行 王海民 焦丽琴 张 巍

北京市丰台区铁营医院神经内科，北京 100074

缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是 指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 脑卒中目前是高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的疾病，我国脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病，已经成为我国公共卫生的重要问题[1]。 根据美国发布的急性缺血性脑卒中早期治疗指南和重组组织性纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识，在4.5 h 内溶栓的收益最大，溶栓时间越早，预后越好[2-5]。基层医院是整个医疗卫生体系的重要一环，是广大患者首诊的首选医院，随着医师对溶栓治疗意识的增强和基层医院设施的完备，在实施溶栓管理流程建设后，有利于急性缺血性脑卒中患者在有效时间窗口内进行溶栓[6-8]，缩短患者从入院到静脉溶栓药物开始治疗的标准时间（door to needle time，DNT），提高溶栓率，取得最佳治疗结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年6 月～2014 年6 月收入北京市丰台区铁营医院神经治疗中心的急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者49 例进行分析管理。 其中男30 例， 女19例；平均年龄（54.6±7.1）岁。本研究以实施流程管理为分组切入点，分为两组，一组为流程管理前分析（回顾性病例），另一组为流程管理后分析（管理性病例）。

1.2 诊断标准

所有患者均符合的2013 年最新的急性缺血性脑卒中早期管理指南[2]（美国心脏协会/美国脑卒中学会联合在线发布）和的中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）[3]（中华医学会神经病学分会的脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组发布）， 由神经科专业医生根据患者临床症状体征 （神经功能缺损）和CT 检查确诊为急性缺血性脑卒中。

1.3 评价标准

本研究采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale， NIHSS）作为评价卒中神经功能缺损严重程度的基础指标[9]。 NIHSS评分≤6 分的16 例，为较轻病情，7～14 分的21 例，为较重病情，≥15 分的12 例，为非常严重病情；以改良Rankin 评分[10]评估患者远期恢复状况，0 分：完全无症状；1 分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2 分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照料自己的日常事务；3 分：中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4 分：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；5 分：重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人。

1.4 管理方法

1.4.1 流程优化目标

该流程优化目标就是通过分析患者入院后在溶栓药物注射前涉及的所有治疗工作内容，每项工作时长、影响因素等，整合急诊、影像、检验、神经内科、重症监护室、护理等多个科室和专业，采用并行工作方式，同时开展多项治疗工作，最大限度的缩短DNT，实现患者卒中发病到静脉rt-PA≤4.5 h，从入院到静脉rt-PA≤60 min 等指标，提高脑卒中发生后60 min 内规范救治率，有效降低患者致残率和死亡率的管理目标。

1.4.2 流程优化设计关键因素

对于基层医院、在进行流程优化设计时，需要考虑的关键因素为改变传统流程的串行处理方式，采用并行处理模式：院内处理可以简单分为入院至医师接诊、入院至卒中团队接手、入院至初始CT 检查、入院至CT 判读、入院至应用药物5 个部分，如果按照串行进行工作， 只有完成上一项工作才能开展下一项工作，很难将时间进行压缩，所以尽可能的采用并行工作方式，同时开展多项工作，才能有效的缩短时间，将DNT 控制在≤60 min。

1.4.3 分析流程中的关键路径和影响因素

本流程中需要关注2 个关键因素， 即CT 影像检查时间和患者知情同意书签订。 根据中国国家卒中登记项目（CNSR）统计研究，国内整个流程处理中用时比较长的是进行溶栓治疗的前提关键要素，即CT 检查时间太长，平均60 min。 拟对此项工作采用神经科医生和CT 影像医生在CT 平扫时，同时现场阅片，做出诊断，不必等到正式报告出具后再进行，同时做好患者及其家属的宣教工作，力争在CT 结果出来后第一时间签署知情同意书。

1.4.4 流程质量监控和持续改进

该流程通过戴明环进行不断循环质量控制，利用戴明环4 个阶段持续的完善和优化流程。 见图1。1.4.5 优化过程中各线医生的职责

1.4.5.1 急诊科（或门诊）医生 通过进行急救人员培训（FAST）对疑似患者进行快速初筛并立即通知急诊（或门诊）责任护士，进行生命体征监测；根据已开具好的组合申请单（急诊血常规、快速随机血糖、急诊生化、凝血全套、急诊肾功、心电图）督促急诊护士执行并送检；立即通知神经治疗中心一线值班医生；督促急诊护士开放一条静脉通道，留置单腔套管针。

1.4.5.2 神经治疗中心一线医师 进一步明确患者急性缺血性脑卒中诊断及rt-PA 静脉溶栓适应证、禁忌证；快速粗评NIHSS 评分；核实急诊血常规、快速随机血糖、急诊生化、凝血全套、急诊肾功、心电图已经送检或执行；陪同患者急诊颅脑CT 平扫；同时通知神经中心二线立即去CT 室现场阅片；同时通知重症监护室护士，安排床位及监护设备；检查途中及期间对患者家属进行初步介绍溶栓基本知识，初步的溶栓治疗风险和收益的知识教育；负责准确记录自发病至溶栓过程各时间段具体时间，精确至分钟。

图1 优化后溶栓流程图

1.4.5.3 神经治疗中心二线医师 进一步明确患者诊断，颅脑CT 现场阅片（同影像科医生一起）；再次确认发病至到达急诊时间；确认血常规、快速随机血糖、急诊生化、凝血全套、心电图结果；快速复评NIHSS 量表评分，动态观察患者病情变化；进一步明确患者适应证及禁忌证（符合纳入标准，相对排除标准，排除标准）；决定是否给予患者进行溶栓治疗；核实患者体重，计划rt-PA 用量，并立即电话通知监护室护士启动准备溶栓；陪同送入重症监护室，同时与患者家属进行谈话及溶栓知情同意书面签署（同意或拒绝）；组织并实施急性缺血性脑卒中rt-PA 静脉溶栓治疗；治疗完后，收集数据，通过质控小组对流程实施情况进行评审，制订进一步流程优化措施，对新收治的患者实施。

1.5 观察内容

患者一般情况：包括性别、年龄、身高、体重等；患者的既往史：有无吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤、脑卒中病史、既往短暂性脑缺血发作、口服抗血小板药；患者的临床表现：包括神经功能状况（有无面瘫、非对称性上肢瘫痪、非对称性下肢瘫痪、言语障碍、视野缺损、侧视麻痹、感觉障碍、共济失调、理解下降、意识障碍、痫性发作、伸舌偏斜、握力减弱、病理征、脑膜刺激征、眩晕等）及生命体征（收缩压、舒张压、脉率）；NIHSS 量表评分（基线、溶栓后14 d），改良Rankin 评分量表（发病后90 d）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者人口学因素和危险因素比较

对两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、冠心病、既往卒中史、短暂性脑缺血发作、吸烟和抗血小板药等12 项进行比较， 差异均无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1。

2.2 两组患者流程管理前后技术指标的比较

按照流程设计要求，衡量rt-PA 溶栓流程优化的关键指标有3 个，即DNT、就诊至CT 结果和就诊至知情同意签字等时间。 两组基线NIHSS 评分比较，差异无显统计学意义（P ＞0.05）；但流程管理后组DNT、就诊至CT 时间、 就诊至签字时间均显著低于流程管理前组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。通过上述统计结果表明， 在两组患者基本病情没有差异的情况下，3 个指标的时间在流程管理前后有显著差异。 说明本流程设计有效，通过对CT 扫描及结果的获得和患者知情同意签字的调整和重新设计，明显的缩短了主要时间段，最终使DNT≤60 min 的患者由流程管理前1 例（4.2%）增加到流程管理后7 例（28.0%）。 见表2。

表2 两组患者流程管理前后技术指标的比较（min，s）

表2 两组患者流程管理前后技术指标的比较（min，s）

注：DNT：患者从入院到静脉溶栓药物开始治疗的标准时间；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

组别 发病至就诊 发病至溶栓 DNT 就诊至CT 就诊至签字 基线NIHSS 评分流程管理前组（n=24）流程管理后组（n=25）t 值P 值123.17±22.07 104.13±24.71 2.841 0.007 255.54±19.35 205.12±16.24 13.231 0.000 98.45±18.55 76.28±20.26 3.990 0.000 32.29±8.33 16.84±5.86 7.534 0.000 63.54±11.16 41.24±10.91 7.073 0.000 13.87±5.14 11.72±2.92 1.810 0.077

2.3 治疗前后两组患者NIHSS 评分及Rankin 评分变化比较

两组患者14 d NIHSS 评分较治疗前均显著下降，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01），表明rt-PA时间窗内静脉溶栓治疗效果明显，患者神经功能缺损严重程度得到不同程度减轻。 但两组患者治疗后NIHSS 评分比较及改良Rankin 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），说明两组患者近期治疗效果和远期预后尚无显著差异。 见表3。

表3 治疗前后两组患者NIHSS 评分及Rankin 评分变化比较（分，s）

表3 治疗前后两组患者NIHSS 评分及Rankin 评分变化比较（分，s）

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

组别 例数 基线NIHSS评分14 d NIHSS评分 t 值 P 值 改良Rankin评分流程管理前流程管理后t 值P 值24 25 13.87±5.14 11.72±2.92 1.810 0.077 10.30±3.77 9.13±1.28 1.467 0.149 2.744 4.062 0.009 0.000 3.56±1.12 2.97±1.08 1.877 0.068

3 讨论

统计分析表明，铁营医院实施的基层医院rt-PA溶栓流程管理模式是十分有效的，结合基层医院的诊治特点，大幅度缩短DNT，满足DNT≤60 min 的患者比例从4.2%提升到28.0%。

现场阅片，极大减少了获取CT 检查用时。 在流程改造前，只有影像科出CT 检查报告后才由神经治疗中心二线医生进行阅片，因为采用串行方式，导致整个CT 检查结果过长，因此在流程中，采取在患者被运送到影像科的同时，通知神经治疗中心的二线医生马上赶到影像科，会同影像科医生一起进行现场阅片，诊断是否采取随后的溶栓治疗措施。 由于采用并行主动处理的方式，不需要等待CT 最终书面报告，就可进一步采取后续溶栓操作， 平均时间由31 min 缩短到25 min，远低于国内统计的60 min，但和加拿大、美国统计的19 min 和21 min 还有差距[11-12]。

越早进行溶栓知识教育，越容易控制知情同意书的签订。 知情同意书的签订是中国特色，没有国外统计的数值进行参考， 并且由于患者的教育背景差异大，认识事物的能力不同，都不利于知情同意书的签订，并且主观性太强，不易进行控制[13-14]。 如果在CT结果出来后才进行知识教育和谈话，会白白浪费治疗的黄金时间。 因此在流程设计时，充分考虑这一特殊性， 在诊断为疑似开始就对患者进行溶栓知识教育，从平均值时间看变化不大，但从标准差上看，流程管理后的数据离散程度低于流程优化前，说明优化流程后，该项工作的时间逐渐固定，便于控制。

DNT 平均时间为（76.28±20.26）min，低于加拿大的阿替普酶治疗卒中的有效性研究的85 min，但长于NINDS 所建议的60 min，澳洲“卒中编码（Code Stroke）”快速诊治模式的72 min，以及美国的“使用丰田精益生产原则和价值流分析”的模式[15-16]。减少延误的重大结果从来都不是由单一的干预措施来实现的，而是通过持续分析和优化整个流程、缩短DNT，增加适合溶栓治疗的患者数量从而实现的。所以流程还有其他的措施可以采用，进一步细化各时间段时间，如某些客观时间可以相对固定，一线到达患者床边时间3～5 min，二线到达CT 室时间3 min， 运送CT 室时间+转运重症监护室时间5～8 min，开始CT 扫描至获得CT 结果时间10～15 min， 转运至监护室床单位至执行泵入时间3 min。 对于主观时间的控制需要加强卒中团队人员知识培训，各级评估标准的熟练运用，缩短溶栓决策时间，减少溶栓不确定性时间及比率，严格按规程操作，继续进行优化，体现基层医院的院情特点[17-19]，能够做到绿色通道各端口顺畅有序连接， 不断缩减DNT。

文献表明，急性缺血性脑卒中患者在发病4.5 h内采用rt-PA 治疗有效，延误时间越少，则获益越大[20]，3 h 内接受rt-PA 静脉溶栓的患者52%预后良好。 根据流程管理前后改良Rankin 评分， 流程管理后具有优势结果， 但两组患者治疗后NIHSS 评分及Rankin评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。 分析其原因考虑可能与入组病例数量较少，近期、远期预后评价指标未能做到组织学水平有关。因此，进行大样本、前瞻性临床病例对照研究以及进行更为合理的预后评价是未来工作的重要方向。

综上所述，通过流程管理有效地缩短了DNT，提高了患者能够在治疗黄金时间窗内的溶栓率，降低致死致残率，体现了经济效益和社会效益，值得在临床上进一步推广应用。

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