股骨近端抗旋髓内钉与锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的效果比较

白晓兵 赵建武

陕西省榆林市第一医院骨科，陕西榆林 719000

股骨粗隆间骨折是骨外科常见的疾病，属于老年常见的髋部骨折，近年来随着社会生产力的发展和人们生产活动的增加，股骨粗隆间骨折发生率明显升高，约占髋部骨折的45%，其中不稳定股骨粗隆间骨折占35%～40%[1-2]。 股骨粗隆间骨折多发生于老年患者，因其骨质疏松比例较高，从而造成骨折发生率也呈升高趋势[3-6]。 针对老年股骨粗隆间骨折患者手术创伤、预后恢复水平的研究逐渐增多。本研究对陕西省榆林市第一医院（以下简称“我院”）骨外科收治的80 例股骨粗隆间骨折患者临床资料进行分析，以探讨有效治疗股骨粗隆间骨折的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院骨外科2012 年1 月～2015 年2 月收治的80 例股骨粗隆间骨折患者为研究对象， 依据治疗方式不同进行分组。髓内钉组40 例，男15 例，女25 例；年龄60～84 岁，平均（72.3±10.4）岁；受伤原因：跌倒伤18 例，车祸事故伤17 例，高空坠落伤5 例；受伤部位：左侧26 例，右侧14 例；AO 分型：A1 型17 例，A2型16 例，A3 型7 例；受伤到手术时间：2～15 d，平均（5.6±3.6）d。锁定钢板组40 例，男16 例，女24 例；年龄62～83 岁，平均（73.6±10.1）岁；受伤原因：跌倒伤16例，车祸事故伤18 例，高空坠落伤6 例；受伤部位：左侧23 例，右侧17 例；AO 分型：A1 型16 例，A2 型18例，A3 型6 例；受伤到手术时间：3～14 d，平均（5.1±3.3）d。纳入标准：两组患者年龄均＞60 岁，通过X 线检查结合临床诊断确诊为股骨粗隆间骨折。 排除标准：开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折患者；合并严重的多发性损伤患者；受伤前丧失下床活动能力的患者。 两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 髓内钉组 采用股骨近端抗旋髓内钉治疗，患者麻醉后，仰卧在牵引床上，骨折进行闭合牵引复位，通过C 型臂X 线机对骨折端进行复位观察， 在骨折端复位之后， 在股骨大粗隆顶点上方5～10 cm 做一个3～6 cm 的纵形切口，充分显露大粗隆尖部，以大粗隆顶点稍微偏内侧进钉点，通过开髓器开髓，将入口扩大之后利于髓内钉尾部打入其中， 插入导针之后，通过C 型臂X 线机对导针进行确认， 确认其完全处于髓腔内，多数骨质疏松患者不进行扩髓，选择合适带有瞄准器的股骨近端抗旋髓内钉慢慢地旋入股骨近端髓腔内，对主钉插入深度和前倾角进行调整。 通过近端锁孔向着股骨颈内钻入1 枚导针，通过C 型臂X线机透视导针位置，应用空心钻沿着导针钻孔，可以通过外侧皮质即可，沿着导针的方向把长度比较合适并且逆时针捏紧螺旋刀片直接打入其中，顺时针旋转插入器，促使螺旋刀片对骨折端进行压缩，并且锁定螺旋刀片，然后在远端装入锁定螺钉。 通过C 型臂X线机对内固定效果进行定位，满意后拧入尾帽，对切口进行缝合。

1.2.2 锁定钢板组 采用股骨近端锁定钢板治疗，麻醉起效之后，患者仰卧在牵引床，进行牵引复位，通过C型臂X 线机观察骨折复位情况， 有效复位之后通过导针自股骨外侧向股骨内穿入，促使导针位于小粗隆上界平面， 通过C 型臂X 线机进行定位， 做一个切口，以导针作为中心切口长度约为3.0 cm，进行分离达到股骨外侧，股骨近端锁定钢板贴着股骨，逐渐向远端的方向插入， 通过C 型臂X 线机对钢板放置位置进行确认，在导针套筒手柄远侧端1 孔和2 孔之间做一个长度为2 cm 的切口， 然后从第2 个切口插入持骨钳，通过钢板固定在股骨外侧，再用C 型臂X 线机对钢板位置进行调整，沿着导针套筒手柄钻入导针，把钢板近端固定在股骨上。在钢板最远端斜行钉孔将导针套筒安装好，将股骨颈导针钻入，将其调整到最佳位置， 促使第1 枚螺钉在股骨颈中下区域安装好，然后再将第2、3 枚螺钉放置在股骨颈。将股骨颈导针取出，沿着导针孔指引的方向，进行钻孔测量深度，放置第1 枚股骨颈螺钉，注意将螺钉尖部在股骨关节面下方约5 mm 控制好，在通过相同的操作步骤将第2、3 枚螺钉安装好。通过C 型臂X 线机透视观察螺钉安装位置，满意后进行切口缝合。

1.3 观察指标

①观察两组手术时间、术中出血量、下地行走时间、骨折愈合时间。 骨折愈合判定标准：通过X 线检查骨折线模糊，有连续性的骨痂或骨小梁通过，患者的纵向叩击痛、压痛消失，关节被动活动没有疼痛感。②观察两组临床疗效。 疗效评价标准[7-8]参照髋关节Harris 评分系统，主要包括4 个方面：疼痛程度评分、生活能力评分（上楼梯、交通工具、坐、穿鞋袜）、行走能力评分（跛行、行走距离、应用辅助器）、关节畸形与活动度评分（关节畸形及关节的前屈、外展、伸展外旋、伸展内旋、内收），评分范围0～100 分，分数越高，患者髋关节功能恢复效果越好。 优：Harris 评分≥90分，髋关节屈曲状态正常，没有跛行；良：Harris 评分80～89分，髋关节屈曲略微受到限制，没有出现疼痛；可：Harris 评分70～79 分， 患者有轻度跛行， 稍有疼痛；差：Harris 评分＜90 分，患者跛行和疼痛比较明显。 优良率=（优+良）例数/总例数×100%。 ③观察两组术后并发症发生情况，主要包括髋内翻、下肢深静脉血栓、肺部感染、内固定松动等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验， 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、下地行走时间及骨折愈合时间比较

髓内钉组手术时间、下地行走时间、骨折愈合时间均短于锁定钢板组， 术中出血量少于锁定钢板组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

髓内钉组优良率高于锁定钢板组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、下地行走时间及骨折愈合时间比较（s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、下地行走时间及骨折愈合时间比较（s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）下地行走时间（d）骨折愈合时间（周）髓内钉组锁定钢板组t 值P 值40 40 60.0±4.1 65.7±5.2 5.44＜0.05 154.4±14.6 171.8±15.4 5.19＜0.05 14.2±2.5 28.4±5.0 16.07＜0.05 10.4±1.0 12.7±1.3 8.87＜0.05

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

髓内钉组术后并发症发生率为0%，低于锁定钢板组的20%，差异有统计学意义（χ2=22.22，P ＜0.05）。

3 讨论

目前我国已经逐步进入人口老龄化社会，老年人由于生理年龄增大、反应敏感程度降低，很容易发生意外性事故。 同时老年患者骨质疏松比较明显，在意外性事故发生时很容易发生骨折[9-11]。 松质骨作为股骨粗隆间主要组成成分，骨质疏松会造成骨小梁微结构发生破坏，一旦受到高能量外力作用，就会造成患者发生骨折，因而股骨粗隆间骨折在老年患者的发生率较高。 老年患者发生股骨粗隆间骨折，不仅会对其行动和生活质量造成严重影响，同时由于老年患者自身的生理特点可能造成其长期卧床无法进行行走训练，容易发生关节僵硬、深静脉血栓和肺部感染等并发症，严重者可危及生命安全[12-13]。手术治疗是目前常用的方法， 其可以通过牢固稳定的固定骨折部位，为患者骨折端愈合、早期康复创造有利条件，因此选择合适的治疗方式、有效的固定措施就成了老年股骨粗隆间骨折治疗的关键所在[14-16]。

股骨近端锁定钢板固定属于髓外固定系统，其在股骨张力侧作用，钢板和螺钉通过锁定螺纹共同构成了内固定支架，从而可以满足股骨粗隆间粉碎性骨折内固定的需要[17-18]。生物力学观点认为，髓内固定系统中杠杆臂比髓外固定系统要短，其稳定性明显高于髓外固定系统[19-20]。 股骨近端抗旋髓内钉系统属于髓内固定系统，其具有较好的生物力学特点，稳定性高，是一种可以安全治疗股骨粗隆间骨折的方法，通过改进螺旋刀片，作为头钉，通过自旋进入股骨颈固定，从而完成了抗旋转和成角的特性， 有效增加了稳定性，降低了髋内翻的发生率，另外其末端具有比较宽大的刀面可以对周围骨质形成压缩，及对骨质疏松患者具有很强的抓持力，从而形成牢固固定，降低了松动的发生率。股骨近端抗旋髓内钉系统的螺旋刀片可以有效提高其抗切出力，降低了穿破股骨头的可能性，刀片可以自动进行锁定[21-22]。 另外主钉以6°外翻角进行设计，利于从股骨大粗隆插入髓腔，空心的主钉可以在导针指引下向髓腔插入，降低了盲目插入主钉造成的失误，从而提高了主钉插入的效率和准确度，有效缩短了手术时间，避免因反复插入主钉带来的继发性损伤，破坏骨髓腔的血液供应，有利于骨折端血液供应的重建，利于骨折断端愈合[23-24]。股骨近端抗旋髓内钉治疗前首先要注意进行解剖复位，尽可能避免切开复位，但是不能过分强调小转子复位。 入针的位置大多位于大粗隆顶点或稍外侧位置，如果偏差过大可能造成髓内钉和髓腔不匹配， 从而造成骨折端的移位，形成进钉困难或术中骨折等。螺旋刀片所在位置应位于股骨头颈部中线偏下方，侧位要位于股骨颈正中或略微偏后方向，这样可以促使螺旋刀片获得最大的抗切出力，并且刀片要一次植入成功，注意避免因反复操作造成的股骨颈损伤和骨质的过度丢失。螺旋刀片的锁定是股骨近端抗旋髓内钉治疗关键步骤之一，螺旋刀片到达理想位置之后，通过顺时针旋转插入器就可以进行锁定[25-26]。

本研究结果表明，髓内钉组患者手术时间、下地行走时间、骨折愈合时间均短于锁定钢板组，术中出血量少于锁定钢板组，优良率高于锁定钢板组，术后并发症发生率低于锁定钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示股骨近端抗旋髓内钉内固定主要是按照髋关节所承受物理应力原理进行设计，其靠近负重力线，利于载荷传递，固定器械力臂短，主钉直径较小，具有很小的外翻角度， 增加其稳定性和抗旋转性，降低应力的过分集中，可以有效预防股骨干骨折，同时头颈螺钉和松质骨接触面积明显增加，可以更好地压紧松质骨，对松质骨呈现较强的挤压作用，减少骨量丢失。

综上所述，股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者创伤小，恢复快，预后水平良好，值得临床推广应用。

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