股骨近端锁定钢板与动力髋螺钉治疗A2型股骨转子间骨折的效果比较

袁志根++++++蒋国安++++++付三清++++++彭科武++++++高伟++++++曾军

[摘要] 目的 探讨和比较股骨近端锁定钢板与动力髋螺钉治疗A2型股骨转子间骨折的效果。 方法 回顾性分析2010年6月～2012年6月本科73例A2型股骨转子间骨折患者的临床资料，股骨近端锁定钢板组41例采用股骨近端锁定钢板治疗，动力髋螺钉组32例采用动力髋螺钉治疗，比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率及疗效。 结果 两组手术时间和住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。动力髋螺钉组和股骨近端锁定钢板组的优良率分别为87.5%（28/32）、90.2%（37/41），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 股骨近端锁定加压钢板和动力髋螺钉内固定都是治疗老年A2型股骨转子间骨折比较理想的治疗方法，尤其是股骨近端锁定钢板具有创伤小、骨膜不需剥离、术中出血少等优点。

[关键词] 股骨骨折；骨折固定术；锁定钢板

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0014-03

随着社会老龄化的进程，老年人股骨转子间骨折的患者不断增加，为了改善老年人的生活质量及减少长期卧床的并发症，一般采取手术治疗转子间骨折，尤其是粉碎性的A2型股骨转子间骨折，本文主要观察本院创伤骨科收治的A2型股骨转子间骨折接受股骨近端锁定钢板或动力髋螺钉固定治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月～2012年6月本科收治的73例A2型股骨转子间骨折患者，男38例，女35例；年龄52～80岁，平均66.5岁；左侧36例，右侧37例；合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病及其他内科疾病42例，有不同程度骨质疏松35例；AO分型均为A2型骨折；术前病程2～7 d，平均3 d；输血0～600 ml，平均150 ml。

1.2 围术期处理

入院后行皮肤牵引或骨牵引，完善术前检查，治疗内科疾病。采用连续硬膜外麻醉和（或）腰麻（68例）、全身麻醉（5例）。①股骨近端锁定钢板组：采用股骨近端锁定钢板固定，在C型臂X线机透视下先行闭合复位，大致复位后于大粗隆外侧切开约5 cm，在C型臂X线机引导下，先往股骨颈内打入定位导针，锁定钢板置于外侧，攻丝后旋入锁钉，大转子下方螺钉则只在螺钉置钉处切开0.5 cm，依次置入螺钉固定；术毕再透视1次看骨折复位和钢板螺钉情况；常规放置引流，逐层关闭切口；手术时间1～2 h，术前使用抗生素1次，术后视患者情况加用1～3 d；术后1个月内在床上功能锻炼，术后1个月再开始扶拐不负重行走。②动力髋螺钉组：采用动力髋螺钉固定治疗，同样先在C型臂X线机透视下闭合复位，沿股骨外侧切开长约10 cm，暴露股骨大转子外侧及向下暴露股骨，再牵引至完全复位，首先置入主钉，再插入钢板后打入下方螺钉。术后处理大致同上。术后随访12～25个月，平均14.5个月。

1.3 疗效评定

采用Harris评分，其中优为90～100分，良为80～89分，中为70～79分，差为<70分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及住院时间的比较

两组手术时间和住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组术后并发症发生率的比较

两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组疗效的比较

动力髋螺钉组和股骨近端锁定钢板组的优良率分别为87.5%、90.2%，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的特点及治疗现状

股骨转子间骨折多发生于老年人意外受伤所致，目前公认以手术治疗为主，但老年患者常伴有多种内科基础疾病如慢性支气管炎或冠心病等，导致手术风险及难度增加，且老年患者多伴有骨质疏松症，特别是转子间骨折，是骨松质较多的位置。骨质疏松导致骨的机械强度降低，从而骨折固定的可靠性降低，骨愈合过程相对较长[1]。在治疗上，保守治疗因卧床并发症高，死亡率高达35%[2]。手术内固定物则分髓内及髓外固定两大类。对于稳定的A1型转子间骨折，动力髋螺钉是非常合适的首选内固定，也可以说是金标准，但是对于不稳定的A2和A3型转子间骨折，选择方案更加丰富。生物力学研究显示，髓内固定因其杠杆力臂短，比髓外固定更稳定[3]，更适合不稳定转子间骨折，但是髓内固定在置钉时有可能导致内固定穿出股骨干造成骨折等可能。无论髓内还是髓外固定都存在内固定松动脱出和再骨折等风险，而锁定钢板则可以在很大程度上减少这些并发症。

3.2 股骨近端锁定钢板的优点及注意事项

首先从固定的方式看，锁定钢板为三维立体固定，钢板的蛇形头有数个螺钉打入股骨颈予以锁定，所以可以极大减少股骨颈内螺钉退出的可能，也能避免旋转及局部微动导致的骨折愈合时间延长。股骨干的数枚锁定也在冠状位上交叉分布，并不在一条直线上，同样起到加强三维立体固定作用。钢板的蛇形头成圆弧状，与大结节外侧的解剖形状基本相包容，可以很好地起到骨折复位后的稳定作用。有的转子间骨折为大转子冠状位粉碎骨折，此时用动力髋螺钉就可能主钉方向与骨折方向一致而不好置钉，无法找到准确进针点或固定不牢固容易退出，而锁定钢板就可以很好地解决这个问题[4]，数个螺钉不但可以避开骨折线，还可以起同时复位固定大结节骨折的作用。锁定钢板还有一个优点就是遵循生物固定原则，不需要剥离骨膜，甚至可以单皮质固定，这样不但可以减少剥离骨膜导致的出血，而且减少骨折不愈合的风险[5]。如果骨折线较长或患者骨质疏松过于严重，为保险起见增加钢板长度加强固定时，不需要延长切开，只需要在打锁定螺钉时切开螺钉直径大小的皮肤，撑开放入套筒打钉即可，方便简单。股骨转子间粉碎性骨折，尤其是A2型大小转子均有骨折的时候，术中骨折复位比较困难，因为骨折本身不稳定，同时切开后如果想解剖复位，难以拼凑固定，本文在术中麻醉起效之后，在C型臂X线机透视下，尽量牵引复位，因为有内收外展等各块肌肉的牵拉和平衡，所以只要骨折不是移位太远的情况下，是可以恢复大小转子及转子间的大致位置，然后在股骨外侧切开5 cm左右，插入钢板，锁钉固定，尽量微创，减少出血以及创伤，因为股骨转子间骨折患者大多为高龄，尽量减少创伤及缩短手术时间无论是对于术中患者安全还是术后康复，都有巨大帮助，但也有不少小转子骨折分离后难以在牵引情况下复位，且小转子又是组成股骨内侧壁完整的重要部分，股骨距的延续，对于股骨的稳定和力线传导作用较大，所以如果分离在0.5 cm以内就不解剖小转子，待其自然愈合后再负重，不影响整体效果。如果大于这个距离，则解剖出来小转子，尽量用一枚锁钉固定于钢板上。

3.3 动力髋螺钉的优点及不足

动力髋螺钉是治疗股骨转子间的经典钢板，有其本身的优点。首先是主钉的设计，粗螺纹的半螺纹钉能紧紧的抓住股骨颈内的松质骨，对于老年人薄弱的骨松质非常适合。由于是动态加压系统，所以患者可以早期下床，在负重过程中能不断使骨折近远两端不断靠拢加压，形成动态与静态的加压体系。据报道，动力髋螺钉的抗弯强度为280 kg[6]。动力髋螺钉置入同时，可以在其上方打入一枚半螺纹松质骨钉，这样可以形成一个立体固定，以减少一个主钉固定股骨颈造成有旋转可能的风险。当然动力髋螺钉的缺点也很明显，首先是创伤大，必须大范围暴露，出血多[7-8]，本研究结果也证明这一点。在动态加压过程中，可能有骨折端压缩从而出现主钉钉尾退出，甚至主钉切割出股骨颈或形成髋内翻、患肢短缩，导致患肢术后跛行等后遗症。有研究表明，动力髋螺钉内固定失败与骨折复位程度和患者年龄有关[9]，主钉在头颈内的位置也对内固定的成败有影响[10-11]。总之，动力髋螺钉固定有一定失败率，国外报道为10%～20%[12]，所以本院逐渐在使用过程中更多倾向于股骨近端锁定钢板。

[参考文献]

[1] 黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：961-962.

[2] Watanabe M，Toyama Y，Fujimura Y.Atlantoaxial instability in os odontodeum with yelopathy[J].Spine，1996，21（12）：1435-1439.

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[4] Roerdink WH，Aalsma AM，Nijenbanning G，et al.The dynamic locking blade plate，a new implant for intracapsular hip fractures：biomechanical comparison with the sliding hip screw and twin hook[J].Injury，2009，40（3）：283-287.

[5] 王少林，谭祖键，周明全.解剖型锁定钢板固定治疗累计股骨干的转子间或转子下骨折[J].中华骨科杂志，2012， 32（7）：626-630.

[6] Oger P，Katz V，Lecorre N，et al.Fracture of the great trochanter treated by dynamic hip screw plate：measure of impaction according to fracture type[J].Rew Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1998，84（6）：539-545.

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[8] 田祖斌，马晓东，陈世雄，等.股骨转子间骨折四种术式的安全性及疗效比较[J].中国当代医药，2014，21（16）：57-59，62.

[9] 管国平，杨业林，王华，等.股骨粗隆间骨折内固定失败的Logistic的回归分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（2）：98-100.

[10] 马东平，王建利，樊兵志.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析[J].实用骨科杂志，2007，13（3）：172-173.

[11] 叶松林.股骨近端解剖型锁定加压钢板与动力髋螺钉、Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的手术效果比较[J].中国医药导报，2013，10（20）：48-50，57.

[12] Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2003，412（412）：184-188.

（收稿日期：2014-09-16 本文编辑：李亚聪）

3.3 动力髋螺钉的优点及不足

动力髋螺钉是治疗股骨转子间的经典钢板，有其本身的优点。首先是主钉的设计，粗螺纹的半螺纹钉能紧紧的抓住股骨颈内的松质骨，对于老年人薄弱的骨松质非常适合。由于是动态加压系统，所以患者可以早期下床，在负重过程中能不断使骨折近远两端不断靠拢加压，形成动态与静态的加压体系。据报道，动力髋螺钉的抗弯强度为280 kg[6]。动力髋螺钉置入同时，可以在其上方打入一枚半螺纹松质骨钉，这样可以形成一个立体固定，以减少一个主钉固定股骨颈造成有旋转可能的风险。当然动力髋螺钉的缺点也很明显，首先是创伤大，必须大范围暴露，出血多[7-8]，本研究结果也证明这一点。在动态加压过程中，可能有骨折端压缩从而出现主钉钉尾退出，甚至主钉切割出股骨颈或形成髋内翻、患肢短缩，导致患肢术后跛行等后遗症。有研究表明，动力髋螺钉内固定失败与骨折复位程度和患者年龄有关[9]，主钉在头颈内的位置也对内固定的成败有影响[10-11]。总之，动力髋螺钉固定有一定失败率，国外报道为10%～20%[12]，所以本院逐渐在使用过程中更多倾向于股骨近端锁定钢板。

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（收稿日期：2014-09-16 本文编辑：李亚聪）

3.3 动力髋螺钉的优点及不足

动力髋螺钉是治疗股骨转子间的经典钢板，有其本身的优点。首先是主钉的设计，粗螺纹的半螺纹钉能紧紧的抓住股骨颈内的松质骨，对于老年人薄弱的骨松质非常适合。由于是动态加压系统，所以患者可以早期下床，在负重过程中能不断使骨折近远两端不断靠拢加压，形成动态与静态的加压体系。据报道，动力髋螺钉的抗弯强度为280 kg[6]。动力髋螺钉置入同时，可以在其上方打入一枚半螺纹松质骨钉，这样可以形成一个立体固定，以减少一个主钉固定股骨颈造成有旋转可能的风险。当然动力髋螺钉的缺点也很明显，首先是创伤大，必须大范围暴露，出血多[7-8]，本研究结果也证明这一点。在动态加压过程中，可能有骨折端压缩从而出现主钉钉尾退出，甚至主钉切割出股骨颈或形成髋内翻、患肢短缩，导致患肢术后跛行等后遗症。有研究表明，动力髋螺钉内固定失败与骨折复位程度和患者年龄有关[9]，主钉在头颈内的位置也对内固定的成败有影响[10-11]。总之，动力髋螺钉固定有一定失败率，国外报道为10%～20%[12]，所以本院逐渐在使用过程中更多倾向于股骨近端锁定钢板。

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[5] 王少林，谭祖键，周明全.解剖型锁定钢板固定治疗累计股骨干的转子间或转子下骨折[J].中华骨科杂志，2012， 32（7）：626-630.

[6] Oger P，Katz V，Lecorre N，et al.Fracture of the great trochanter treated by dynamic hip screw plate：measure of impaction according to fracture type[J].Rew Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1998，84（6）：539-545.

[7] 董华.两种内固定方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国当代医药，2011，18（20）：170-171.

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[9] 管国平，杨业林，王华，等.股骨粗隆间骨折内固定失败的Logistic的回归分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（2）：98-100.

[10] 马东平，王建利，樊兵志.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析[J].实用骨科杂志，2007，13（3）：172-173.

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[12] Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2003，412（412）：184-188.

（收稿日期：2014-09-16 本文编辑：李亚聪）