多层螺旋CT在原发性小肠淋巴瘤诊断中的价值

何贤纪念医院放射科(广州 番禺 511400)

李胜华 孙庚喜

原发性小肠淋巴瘤(primary small intestinallymphoma，PSIL)系指原发于小肠壁淋巴组织的恶性肿瘤，是较常见的结外淋巴瘤之一。PSIL大多数为非霍奇金淋巴瘤(NHL)，极少数为霍奇金淋巴瘤(HD)。随着多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用，越来越多的小肠肿瘤得以发现和确诊。本研究回顾性分析我院经手术和病理证实的18例PSIL，总结分析其CT表现及相关临床资料，以进一步提高对PSIL认识。

1 材料与方法

1.1 一般材料 搜集我院2003年1月至2012年12月经手术病理证实且CT检查资料完整的PSIL18例，所有病例均符合Dawson标准[1],其中男13例，女5例，年龄32～75岁，平均年龄52岁。临床表现：腹部疼痛16例，多为持续性脐周疼痛；腹部包块7例；消化道出血伴贫血6例；恶心、呕吐、纳差伴体重下降5例；低热2例。

1.2 CT设备与检查方法 CT检查采用GE Lightspeed plus 4排螺旋CT机。患者检查前1日晚上用1000ml开水泡番泻叶15g饮用，以清洁肠道；检查前禁食12h；检查前2h至30min饮用纯净水l000～1500ml以充盈肠道。CT扫描范围从膈顶部至耻骨联合下缘，层厚5mm，螺距1.0。平扫后立即做增强扫描，用高压注射器自肘静脉以3ml/s静脉团注非离子型对比剂欧苏(300mgI/ml) 80～100ml，开始注射造影剂后20～25s为动脉期，60～70s为静脉期，延迟期3～8min不等。重建层厚、间距为5mm，必要时进行2.5mm重建。扫描所得图像传至工作站进行必要的MPR、CPR、MIP等图像重建。所有CT检查均经2名影像专科医师读片后做出诊断。

2 结 果

2.1 发病部位 18例PSIL患者均为单发病灶，其中回肠12例，空肠5例，十二指肠1例。

2.2 CT所见 根据本组PSIL患者的CT表现特点，可分为4型：肠壁增厚型、动脉瘤样扩张型、息肉肿块型、肠系膜浸润型。⑴肠壁增厚型：9例，肠壁呈不规则增厚，可对称或呈偏心性，厚度约1.5～4.0cm，受累肠管较长，部分病变肠管可有不同程度狭窄，2例伴有不全性肠梗阻，余未见明显梗阻征象；3例伴有邻近肠系膜淋巴结肿大；2例肠管浆膜面毛糙，邻近脂肪间隙见有条索影；增强扫描病变肠管及肿大淋巴结均呈轻、中度强化(见图1、2)。(2)动脉瘤样扩张型：6例，尽管受累肠管有明显的肠壁增厚，但管腔并不出现狭窄，反而明显扩张，呈“动脉瘤样”改变；3例伴有邻近肠系膜淋巴结肿大；2例肠管浆膜面毛糙，邻近脂肪间隙见有条索影；增强扫描病变肠管及肿大均呈轻、中度强化(见图3)。(3)息肉样肿块型：2例，表现为突向肠腔较大的息肉状软组织肿块影，形态规则或呈分叶状，密度较均匀，邻近肠壁见有增厚，增强扫描肿块呈轻中度强化。(4)肠系膜浸润型：1例，表现为肠系膜增厚，脂肪间隙密度增高，其内见条索影及形态不规则的结节或肿块，部分相互融合，包绕相应部位的肠系膜血管及其周围脂肪，形成 “夹心面包征”或 “三明治征”：即增强扫描时肠系膜肿块呈轻一中度强化，中间包绕着显著强化的肠系膜血管和低密度的肠系膜脂肪 (见图4)，腹膜后见有多发肿大淋巴结。

2.3 病理结果 18例PSIL中非霍奇金淋巴瘤(NHL)17例，霍奇金淋巴瘤(HD)1例。免疫表型B细胞淋巴瘤16例，T细胞淋巴瘤2例。

图1 CT平扫，盆腔右侧见回肠末段管壁对称性增厚，边缘清晰，密度均匀，CT值约45HU，管腔未见明显狭窄，周围脂肪间隙密度增高，见有少量条索影。图2 增强CT扫描，与图①同一病例，回肠末段病变见有中度均匀强化，CT值约70HU，较平扫增加约25HU。图3 增强CT扫描，盆腔右侧见回肠末端管壁呈不对称性明显增厚，密度均匀，见有中度强化，较平扫强化约22HU，局部管腔呈“动脉瘤样”扩张，部分浆膜面稍毛糙，周围脂肪间隙密度增高，见有少量条索影。图4 增强CT扫描，十二指肠水平段淋巴瘤沿肠系膜浸润形成多发结节，包绕强化的肠系膜血管，呈“夹心面包征”（白箭头），周围脂肪间隙密度增高，腹膜后腹主动脉旁见有多发肿大淋巴结（黑箭头）。

3 讨 论

3.1 PSIL发病情况及临床表现 PSIL是原发于小肠壁淋巴组织的恶性肿瘤，是最常见的小肠恶性肿瘤，在我国占小肠恶性肿瘤的40%～75%[2]。PSIL可发生于各个年龄段，以中老年男性多见。发病部位以回肠多见，尤其好发于回盲部和末端回肠，其次是空肠，十二指肠少见，这和小肠壁淋巴组织的分布情况相一致[3]。本组13例发生于回肠，约占67%。PSIL的临床表现主要有腹痛、腹部包块、消化道出血、恶心、呕吐、纳差、消瘦、发热及肠梗阻等非特异性表现。

3.2 PSIL的病因及病理 PSIL的致病原因目前尚未完全明确，有学者认为免疫缺陷及病毒感染与PSIL的发病有关。PSIL可分为霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤，按其细胞来源又可分为B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤。临床上绝大多数为B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见。苏伟[4]等报道，霍奇金淋巴瘤占90%，B细胞淋巴瘤占85%。本组病例非霍奇金淋巴瘤(NHL)17例，B细胞淋巴瘤16例，与文献报道基本一致。

3.3 PSIL的CT表现 PSIL的主要CT征象有肠壁增厚、肠腔内息肉样肿块、肠管动脉瘤样扩张、肠系膜结节或肿块影、“夹心面包征”、腹腔及腹膜后淋巴结肿大、肠套叠等。参阅文献及仔细分析本组病例的CT表现，PSIL的上述CT表现有如下特点：(1)大部分PSIL均有不同程度的肠壁增厚(正常小肠壁厚小于3mm)，并且增厚的程度多较明显，胡中华[5]等报道肠壁最厚可达5.1cm。肠壁增厚可对称或呈偏心性。增厚显著者形成息肉、结节或肿块，肿块大而形态不规则，可呈分叶状，边界清楚。受累肠段多较长，可呈多节段性分布，病变与正常组织间常无明确分界。(2)大部分病变肠管形态仍可变，仍能保持一定的扩张度和柔软度，即使肠管发生狭窄也较少发生完全性肠梗阻，这可能与淋巴瘤无诱导成纤维细胞反应的因素存在有关。本组18例中仅2例发生不全性肠梗阻。(3)病变肠腔可狭窄、正常或动脉瘤样扩张，后者主要是肿瘤在肠壁内浸润，破坏肠壁肌层内植物神经丛所致[6]。伴有肠腔动脉瘤样扩张的肠壁环形增厚以及后腹膜、肠系膜淋巴结肿大是PSIL特征性CT表现[7]。(4)肿瘤沿肠系膜浸润形成结节或肿块，肠系膜和后腹膜淋巴结可受累肿大，二者均可包绕肠系膜血管及其周围脂肪，可形成所谓的“夹心面包征”。(5)PSIL病灶密度多较均匀，增强扫描呈轻-中度强化，增强前后CT差值为20～35 HU，且各型PSIL病灶增强前后CT值差异无统计学意义[8]。本组18例PSIL，增强扫描静脉期11例中度强化，CT值较平扫增加20～32HU；7例轻度强化，CT值较平扫增加10～19HU。(6)肠套叠、肠穿孔是PSIL的重要的并发症。梗阻多由肠套叠引起，而肠套叠则多由淋巴瘤的息肉样腔内肿块诱发[9]。当临床遇到不明原因肠套叠时，应考虑小肠淋巴瘤的可能。肠穿孔则是由肿瘤形成溃疡穿破肠管浆膜层引起。据文献报道小肠淋巴瘤较结肠淋巴瘤更易穿孔[10]，这可能与小肠壁薄、管腔窄有关。本组未见肠套叠及肠穿孔病例，可能与病例数较少有关。

3.4 MSCT图像重建技术在PSIL诊断中的价值 MSCT容积扫描的薄层重建及三期增强扫描，对细微病变、病变的血供情况、供血血管及肿瘤与周围组织器官的关系显示得更为清晰。MPR图像能达到各向同性，结合冠状、矢状MPR图像能更直观地观察病变的部位、形态、范位及其与周围组织器官的关系。CPR图像能够显示迂曲小肠病变的全貌及其与邻近组织器官的关系，为病变的诊断提供更为客观、直观的影像。MIP不但能够了解病变与周围大血管的关系，还可以帮助观察肿瘤的血供，特别是显示肿瘤血管的来源，为临床治疗提供重要的信息。本组病例经MIP重建，2例显示“肿瘤包绕血管”征像。值得注意的是各种重建图像不能孤立看待，必须结合容积扫描轴位图像进行综合分析，才能做出更加准确的诊断。

3.5 鉴别诊断 在临床工作中，PSIL主要应与如下良恶性病变相鉴别。(1)小肠腺癌：肠壁增厚型PSIL应主要应与小肠腺癌鉴别。小肠腺癌好发于十二指肠降段，尤以十二指肠以壶腹区十二指肠乳头周围多见；管壁僵硬、毛糙，管腔向心性狭窄，容易引起肠梗阻；增强扫描动脉期即明显强化，静脉期强化稍减弱，呈“快速上升-平台”模式[11]。PSIL好发于发于回盲部和末端回肠；特征性改变为肠壁明显环形增厚伴肠腔动脉瘤样扩张以及后腹膜、肠系膜淋巴结肿大；病变的肠壁能保持一定的扩张度和柔软度，很少引起肠梗阻；增强表现为轻-中度强化，呈“缓慢上升”模式。(2)小肠间质瘤：息肉样肿块型PSIL需与小肠间质瘤鉴别。小肠间质瘤好发于空肠，呈较大的类圆形或分叶状肿块，边缘清晰，周围肠壁无增厚，常伴坏死、囊变，富血供，增强扫描动脉期即明显强化，呈“快速上升-平台”改变[12]，不伴邻近肠系膜及腹膜后淋巴结肿大。PSIL坏死、囊变少见，病变相邻部位的肠壁常明显增厚，增强呈缓慢上升轻-中度强化，常伴系膜及腹膜后淋巴结肿大。(3)小肠Crohn病：小肠Crohn病亦好发于末端回肠，需与PSIL鉴别。病变节段性分布是小肠Crohn病的特征,受累肠壁增厚一般较轻，厚度较均匀规则，累及范围较广泛，肠管狭窄较明显，增大的肠系膜淋巴结一般体积较小。PSIL肠壁增厚常较明显，累及范围相对较局限，肠管狭窄多不明显，肠系膜淋巴结多明显肿大，典型者呈“夹心面包征”。(4)小肠结核：小肠结核多发生于回盲部，需与PSIL鉴别。小肠结核多表现为升结肠和回肠末端肠管环形增厚，管腔狭窄、变形，可呈跳跃性分布，增强扫描病变区常可见不规则溃疡面，肠系膜、腹膜后肿大淋巴结呈环形或多环形强化，可伴高密度腹水及饼状、污垢状腹膜网膜增厚[13]。(5)小肠平滑肌肉瘤：小肠平滑肌肉瘤的特征性表现为肠襻间巨大的软组织肿块影，中央见低密度坏死区，增强后呈明显不均匀强化[9]。小肠淋巴瘤则多密度均匀，瘤体内很少出现坏死、液化。

MSCT扫描速度快、空间分辨率高、覆盖范围广、能够任意平面薄层重建，因而能够清晰显示小肠肿瘤的大小、形态、密度、内部结构、边界及强化方式，在PSIL的检出及定性中较其它检查方法具有较明显的优势。MPR、CPR、MIP等重建图像更能够直观显示PSIL的形态、累及范围以及肿瘤与周围组织的关系，对外科医生术前治疗方案的制定具有重要作用。因此，MSCT常规扫描结合后处理重建图像在PSIL的诊断中具有较明显的优越性，是一种较好的诊断PSIL的影像学方法。

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