类肺霉菌球的肺腺癌一例

1.兰州大学第一临床医学院

2.兰州大学第一医院放射科（甘肃 兰州 730000）

杨 梅1 郭顺林2 周忠春2

患者女性，54岁，因“间断咳嗽、咳痰20天，痰中带血5天”入院。于入院前20天感冒后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，无胸痛、咯血，无明显消瘦。患者夜间自觉发冷、盗汗，未测体温。自行服用药物（药名、剂量不详），症状无明显改善。入院前5天患者咳嗽、咳痰，痰中带鲜红血丝，量少，无明显气短。于2012年10月就诊于我院，查体：一般情况好，支气管镜检查未见明显异常。肺功能检查示：肺通气功能轻度减退，小气道功能重度减退，残气肺总比增高。血沉91mm/h。血常规示：血小板427×109/L，血红蛋白87g/L。血生化示：ALP 191.8U/L，GGT 92.5U/l，TG 0.65mmol/L。尿粪常规未见明显异常。胸片检查示右肺部空洞性病变。胸部CT检查示：右肺下叶背段团片影，内部空洞形成，多考虑霉菌感染或肺脓肿（图1、2）；

术中见右肺下叶直径约5cm病灶，与周围组织未见明显粘连，病灶局部胸膜凹陷，未探及增大胸腔淋巴结及其他病变。病理诊断：右肺淋巴管肌瘤病伴发具有细支气管肺泡癌特征的肺腺癌(图3)；免疫组化结果：ER(+ )、PR(- )、SMA(+++ )、Desmin(-)、HMB45(- )、CEA(+++)、CK(+++ )、癌细胞TTF-1(+++ )，检出肺门淋巴结、前哨淋巴结、隆突下淋巴结、支气管旁淋巴结均未见转移癌（0/8）。

讨 论

肺腺癌多起源于较小支气管上皮，恶性程度较高， 原发病灶可以很小甚至找不到，早期即可出现转移。典型周围性肺癌原发灶多见边缘毛糙、浅分叶、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征，不典型肺腺癌可表现为实变或粟粒性结节伴较大结节病变，也可呈肺炎型，误诊率较高。文献报道肺内腺癌的分叶、毛刺及胸膜凹陷征发生率较高[1]，但这些征象并非腺癌所独有，其他类型肺癌、部分良肿瘤也可出现。此例肺腺癌空洞与霉菌性空洞很难鉴别，术前皆误诊为良性病变。部分学者认为癌性空洞的发生机制是：肿瘤血管极其丰富，肿瘤坏死一般不是因为缺少滋养血管，而是由于肿瘤中央血管受压或破坏，癌组织坏死并经支气管排出，形成空洞[2,7]。

曲菌球多继发于机体免疫力下降以、长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂等患者[3-5，8]，通常表现为薄壁空洞(腔)内的孤立球形或不规则形软组织密度影，密度均匀，边缘多光滑锐利。曲菌球粘附性差，在空洞(腔)内多呈游离状态，可随体位改变而移动，仰卧位和俯卧位扫描，曲菌球多位于近地侧。曲菌球与空洞(腔)壁之间常见新月形气体密度间隙，即“新月征”。曲菌球内有时可见钙化，增强无强化[6]。曲菌球由菌丝和纤维粘液混合而成寄生在肺内原有空洞或空腔内。肺结核空洞、慢性肺脓肿空洞肺癌空洞、支气管扩张、肺囊肿均可发生曲菌球。

图1-4 右肺下叶背段见空洞影，洞壁厚薄不均，空洞内偏心分布多发结节，空洞周围见索条影。图5（HE染色x200）病变中可见三种成份。由梭形细胞构成的实性、梁状及簇状区域，其间见大量空腔，梭形瘤细胞穿插于其旁的细支气管肺泡癌中，周边部可见与肺泡过渡。

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