肠扭转的CT诊断

广东省佛山市顺德区南方医科大学北滘医院放射科（佛山 顺德 528311 ）

中山大学第一附属医院放射科（广东 中山 510080）

鲁观春1 杨有优2

肠扭转是肠袢沿其肠系膜长轴旋转后两端肠袢均受压而造成的完全性或不完全性肠梗阻，受累肠袢易发生坏死、穿孔引起弥漫性腹膜炎，为外科常见严重急腹症。肠扭转多发生于小肠，其次是乙状结肠，较少发生于盲肠，肠扭转发病急、病情凶险而且变化快，死亡率高，因而明确诊断、准确定位对患者预后至关重要[1]。肠扭转常伴有受累肠管、肠系膜、肠系膜血管等解剖位置、形态的特征性改变[2]，多排螺旋CT具有较高的空间及密度分辨率，合并后处理技术有助于特征性CT征象的显示。本文回顾性分析10例经手术证实的肠扭转CT表现，目的在于加深对其特征性CT表现的认识，提高肠扭转的术前确诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年4月至2012年12月两家医院收治的经手术与病理证实的肠扭转患者10例，男7例，女3例，年龄21岁～63岁,平均年龄38岁。患者大部分均有不同程度的腹部持续性绞痛、伴或不伴腰背部放射痛，其中6例持续性绞痛并阵发性加剧，4例伴呕吐，2例伴腹腔积液体征；立位腹部平片提示7例为不完全性肠梗阻，3例为完全性肠梗阻。5例有腹部手术史，2例有长期习惯性便秘，1例近半年来伴排便习惯、粪便形状改变。

1.2 检查方法 本组10例患者术前均进行CT平扫和增强扫描，并将图像传入工作站进行多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）及血管重建（CTA）。

图1 回肠扭转360°，术中可见过长、扭曲的肠系膜，局部肠壁坏死，增强CT示肠管、血管“漩涡征”及“鸟喙征”（箭头所示）。图2 与图1为同一患者，CTA示肠系膜血管扭曲纠集、旋转（箭头所示）。图3空肠扭转180°，增强CT静脉期可见“肠管漩涡征”及扭转的粗大肠系膜上动脉，同时可见“鸟喙征”（蓝色箭头） 图4 回盲部扭转360°，术中见肠壁坏死，CT示“靶环征”（白色箭头所示）和腹腔积液（蓝色箭头所示） 图5 空肠扭转270°，腹腔积液，CT示“空回肠换位”，回肠出现在左上腹（红色箭头所示），空肠出现在右下腹（蓝色箭头所示） 图6 CT示肠系膜血管纠集、扭曲（蓝色箭头所示） 图7 乙状结肠扭转180°，钡餐呈“鸟嘴样”（蓝色箭头所示），近端管腔变细充盈缺损、管壁僵直（白色箭头所示），病理证实为乙状结肠腺癌。图8 乙状结肠扭转210°，CT示肠管旋转呈“U字征”。图9 乙状结肠扭转180°，CT示肠壁强化减弱，肠管扭曲呈“S字征”。

采用多层螺旋CT扫描机, 患者仰卧，扫描前对患者进行呼吸训练，患者深吸气后屏气，扫描范围∶从膈顶至耻骨联合下缘。使用电压120 kV，电流150 mA,扫描层厚为5.0mm。对比剂为碘海醇，剂量为80 ml～100 ml，经肘静脉用高压注射器以3.0 ml/s～3.5 ml/s的流速注射, 采用团注法，动脉期延迟24s～28s、门静脉期延迟75s～90 s。

2 结 果

10患者均经手术及病理证实为肠扭转。1例空肠合并升结肠、右半横结肠扭转，术中诊断为先天性肠旋转不良，局部小肠壁色泽变暗，切除肠管送检病理为肠壁坏死。7例单纯小肠扭转：2例顺时针扭转360°，肠壁坏死合并腹腔积液，并行坏死肠组织切除，其中1例部分小肠与切口粘连，小肠内疝形成，另1例肠系膜过长；1例空肠80厘米处顺时针扭转180°，肠壁肿物病理证实为淋巴瘤；2例分别逆时针、顺时针扭转180°、210°，中肠旋转不良，肠壁血运尚可；2例顺时针扭转90°、240°，腹腔内粘连，有腹部手术史，其中1例小肠内疝形成。2例乙状结肠肠扭转：分别逆时针扭转180°、210°，乙状结肠冗长，肠内粪石累积，肠壁明显增厚，病理证实为腺癌。

10例肠扭转CT均表现不同程度的肠管扩张，液平面长短不一、肠壁或肠系膜不同程度水肿增厚，增强扫描病变段肠壁不同程度强化减弱。1例空肠合并升结肠、右半横结肠扭转患者CT示肠壁水肿增厚、强化明显减弱，可见肠管、血管“漩涡征”和“鸟喙征”（图1）。7例单纯小肠扭转患者CT示“血管漩涡征”6例（图1,2）、MPR肠系膜血管扭曲4例（图6）；“鸟喙征”3例（图1,3）；肠管“漩涡征”5例（图1,2,3）；“靶环征”4例（图4），腹腔积液4例（图5,6），空回肠换位1例（图5）。2例乙状结肠扭转患者示“鸟喙征”2例（图7），“U字征”1例（图8），“S字征”1例（图9）。2例乙状结肠扭转患者钡灌肠均表现为扭转远端肠管成鸟嘴样改变，其中1例可见充盈缺损。

3 讨 论

随着多层螺旋CT的普遍应用和相关后处理技术的成熟，CT对急腹症、特别是肠梗阻确诊率明显提高；文献报道CT诊断肠梗阻的敏感度为94%，特异度为97%。多层螺旋CT具有扫描速度快、分辨率高和后处理功能强大的特点[11]，可作为诊断肠梗阻的首选影像学方法，通过对肠扭转特征性征象（“漩涡征”、“靶环征”、“鸟喙征”、“U字征”、“S字征”等）的清晰显示可在术前做出明确诊断，本组10例术前均明确诊断。

肠扭转的病因常以先天解剖因素占主导，如先天性肠旋转不良，肠袢、肠系膜过长或过窄，此外物理因素、动力因素及术后粘连、内疝、肠壁肿瘤也是重要发病因素[4]。文献报道，小肠憩室（大于3.0厘米）也可导致小肠扭转[5]。诱发因素包括肠管突然容量增加、蠕动增强或突然改变体位、饱餐后剧烈运动等。肠扭转角度越大越容易发生肠坏死、穿孔，超过180°即可出现部分肠梗死，超过360°肠系膜血管受绞窄，本组2例肠管坏死的肠扭转患者中，1例扭转360°、1例扭转540°。小肠、盲肠、横结肠较易发生顺时针扭转，乙状结肠易发生逆时针扭转，本组小肠扭转患者中6例为顺时针扭转，2例乙状结肠扭转患者均为逆时针扭转，与文献报道基本相符[5]。

肠扭转的CT特征及其价值：（1）“漩涡征”：“漩涡征”包括“肠管漩涡征”和“血管漩涡征”，表现为扭转的肠管、肠系膜、肠系膜血管围绕某中心呈螺旋状排列形成螺旋状改变。增强CT轴位表现为多个带状影、血管影围绕某中心呈螺旋状排列，MPR冠状位重建可见肠系膜血管纠集扭曲、移位。Fisher[6]最早认为“螺旋征”是中肠扭转的特征性征象。本组行增强扫描的7例小肠扭转患者均出现“血管漩涡征”，5例可见“肠管漩涡征”；2例行增强扫描的乙状结肠扭转患者未见该征象。值得提出的是肠管漩涡征诊断肠扭转的特异性还存在质疑，其他一些非肠扭转的肠管、肠系膜疾病同样也可表现为肠管的“漩涡征”，称“假漩涡征”，Jonathan D[3]等报道了1例肠系膜巨大脂肪瘤扭转导致肠梗阻患者，其症状及CT表现与肠扭转非常类似，鉴别两者最有价值的方法就是CTA，因为肠扭转的同时必伴有血管的扭曲旋转，“血管漩涡征”的特异度很高，据此毛芸等[7]研究认为肠系膜“血管漩涡征”诊断肠扭转的敏感度明显高于其他肠梗阻疾病，可作为肠扭转的特异性征象与肠管“假漩涡征”进行鉴别。MPR可多方位观察肠管、血管形态及空间位置的改变，评估病变范围；CTA可直观显示肠系膜的扭曲、移位、纠集及旋转打结；因此作者建议，怀疑肠扭转时结合增强扫描图像、MPR、CTA可提高诊断准确率。（2）“鸟喙征”：表现为扭转后两端未被卷入“涡团”的肠管因充气、充液或内容物而扩张，漩涡缘的肠管呈鸟喙样变尖。本组中2例结肠扭转患者均见此征象，8例涉及小肠的扭转患者中3例见此征象。本组小肠扭转患者“鸟喙征”的出现率不及“漩涡征”高，可能与扫描层厚及肠扭转时肠管重叠有关，因此薄层扫描及多方位曲面重建可提高显示率；乙状结肠扭转“鸟喙征”的出现率高于小肠扭转，可能与乙状结肠的解剖和位置有关，另外钡剂灌肠易显示乙状结肠远端的“鸟喙征”，而螺旋CT结合后处理技术可显示扭转肠管两端的“鸟喙征”，大致估计病变范围，评估患者预后。（3）肠壁强化减弱、腹腔积液和“靶环征”：肠扭转后肠壁血管扭转受压，肠壁缺血引起肠壁强化减弱，静脉回流受阻使肠壁水肿增厚呈“靶环征”。腹腔积液与肠管渗出液及肠管坏死、穿孔有关；本组的2例经手术证实的肠坏死患者不同程度的表现出这3种征象。（4）“U字征”或“S字征”：提示扭转肠袢的解剖形态及位置的改变，常出现在乙状结肠扭转患者，扭转的肠管呈“U字”或“S字”形改变，本组2例乙状结肠扭转患者中1例可见“U字征”，1例可见“S字征”。

总之，肠扭转患者CT表现有一定特征性，尤其是小肠扭转患者的血管“漩涡征”、乙状结肠扭转的“鸟喙征”具有较高特异度和敏感度，而肠壁强化减弱、腹腔积液和“靶环征”则高度提示肠壁坏死可能，建议尽快手术治疗。结合多排螺旋CT后处理技术有助于明确诊断。

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