过度通气联合呋塞米持续静滴治疗小儿感染性脑水肿的疗效

于 芳

湖北十堰市十堰经济开发区社区卫生服务中心儿内科 十堰 420013

小儿感染性脑水肿是儿科急危重症的一种，临床上较为常见，且近年来有逐渐增多的趋势，具有较高的发病率与病死率。以往临床主要应用地塞米松、甘露醇等激素类药物与利尿药等进行治疗，可迅速降低颅内压，避免对脑组织与神经系统造成伤害，但这种治疗效果较为缓解，不能快速阻断病程发展，临床效果具有一定局限性［1］。本文通过对我院患儿使用呼吸机实施过度通气联合持续静滴呋塞米进行治疗，观察临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2010-05—2013-06我中心收治感染性脑水肿患儿126例，随机分为观察组与对照组。观察组63例，男40例，女23例；年龄3个月～12 岁，平均（7．15±4．27）岁。对照组63例，男40例，女23例；年 龄2个月～14 岁，平 均（7．68±4．82）岁。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

入选标准［2］：临床检查表现出呼吸不规则、瞳孔扩大或两边不等大、前囟门隆起，眼底检查可见视乳头水肿，血压明显升高，检查颅内压指标过高（＜3 岁患儿颅内压＞100 mmH2O，＞3 岁患儿颅内压超过＞200 mmH2O），经CT、MRI等影像学检查均已证实有明确脑水肿；原发性疾病包括病毒性、结核性、化脓性脑膜炎，中毒性菌痢、败血症、重症肺炎或呼吸衰竭等。排除标准［3］：入院检查时脑组织已经收到不可逆性损伤患儿，无法配合使用呼吸机患儿，伴严重的全身性感染或体温达到40℃以上患儿等。所有患儿家长均充分了解实验内容，自愿参与，并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。

1．2 方法 所有患儿确诊入组后予以积极的针对性病因治疗，根据其原发性疾病情况使用相应的抗病毒或抗菌药物，同时注意纠正其酸碱失衡与水电解质失衡，并基于镇静、退热及营养支持等治疗。

观察组在常规治疗基础上使用呼吸机进行过度通气，控制PaCO2维持于25 mmHg水平，PaO2维持于150 mmHg水平，持续进行12～24h；同时持续静滴呋塞米，可用输注泵进行控制，每小时输注剂量为0．1～0．2 mg／kg。对照组使用地塞米松与甘露醇进行常规治疗，地塞米松0．5 mg／kg，甘露醇1g／kg，每隔5h左右视情况再次使用。

1．3 观察指标 观察2组临床治疗效果以及后遗症（患儿出院后进行为期6个月随访，如出现视觉、听觉、智力、运动及语言障碍等症状为后遗症）、死亡情况，并对2组数据之间进行统计学对比分析。临床疗效评估标准［4］：显效：治疗3d内呼吸不规则、瞳孔扩大或不等大、意识障碍及惊厥等临床症状基本消失、恢复正常；有效：治疗3d内上述临床症状明显好转、缓解，但未达到正常；无效：治疗3d后上述临床症状仍未见好转。

1．4 数据处理 使用SPSS 17．0软件进行统计学检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组临床治疗总有效率显著高于对照组，后遗症率与病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1、2。观察组7例后遗症中包括运动障碍3例，智力发育迟缓2例，语言障碍2例；对照组15例后遗症中包括运动障碍6例，语言障碍5例，智力发育迟缓3例，视力障碍1例。

表1 2组临床疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

小儿感染性脑水肿主要由于小儿在患急性感染性相关疾病过程中引发脑水肿，其原发的感染性疾病较多，主要为病毒性、结核性、化脓性脑膜炎等，临床上具有明显的表现特征，如瞳孔扩大或不等大、呼吸不规则等，尤其以血压和颅内压水平快速升高为主，可伴随中枢神经症状。

患儿起病急骤，病程发展极为迅速，如不能采取有效措施及时控制感染、改善颅内水肿症状，可短时间内出现颅内压快速升高而对脑组织形成损伤。这将直接影响到临床治疗效果及预后，且易产生多种神经功能障碍性后遗症，也是导致临床儿科患者死亡的主要疾病之一。

该病形成机制为患儿机体因受到感染而引发炎症性反应，生成并分泌大量炎性介质，进而促使脑组织产生炎性反应，同时可增加脑血管通透性、破坏血脑屏障，导致血管源性的脑水肿出现；亦可激活黏附因子的表达而促进白细胞聚集、黏附等活动的活性，激活胶原细胞生成大量NO 并使兴奋性氨基酸受体活化，引发神经毒性作用导致细胞毒性脑水肿的出现。

以往临床上对该病治疗主要使用激素类药物及利尿药等，虽然能够缓解症状，但药物作用相对有限。有研究表明激素能够有效恢复血脑屏障，改善血管通透性，对血管源性的脑水肿形成有效缓解，同时降低脑脊液形成并加快排出，有助于降低颅内压，但激素发挥作用较慢，常需要3d后才能达高峰。甘露醇可扩张血管，改善肾功能，加快肾血流，促进渗透性利尿，依此快速降低颅内压，但如伴活动性颅内出血则可导致出血更为严重。

呋塞米属于高效利尿药的一种，其主要临床作用是通过快速的全身性脱水而间接达到脑组织脱水效果，亦可对脑脊液形成产生抑制效果，同时能够降低心脏负荷，但该药物作用持续时间较短，以往静脉推注无法对脑水肿产生持久治疗效果，因此使用持续性静滴可发挥其药效作用。相关研究表明，呋塞米对脑脊液形成的抑制效果能够达到近50%～70%，而与甘露醇联用时降低颅内压的幅度可提高达近50%［5］。

有研究表明随着脑水肿严重程度的增加，PaCO2水平亦随之升高，该指标水平与脑水肿病情呈正相关［6］。同时国外研究结果显示，PaCO2在20～600mmHg水平时与脑血流呈现线性关系，每改变1 mmHg，脑血流随之改变（3．1±0．5）%［7］。因此控制呼吸机进行过度通气，将患儿PaCO2水平维持在25mmHg左右，能够降低脑血流，促进脑血管收缩，进而促使颅内压快速下降，这也是目前临床上直接降低颅内压的快速有效方法，这种降低颅内压方法可控制脑血流减弱持续12～24h，在进行常规治疗的基础上能够帮助在短时间内有效对患儿颅内压形成改善与控制，在超过24h脑血流会逐渐恢复正常。

本研究结果可知，观察组临床治疗总有效率显著高于对照组，后遗症率与病死率则明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。由此可见，在小儿感染性脑水肿临床治疗中联合应用过度通气与呋塞米持续静滴，具有更为理想的临床疗效，且能有效减少后遗症，降低患儿致死率，可进一步开展临床研究。

［1］刘济滔，周凯，胡沥，等．乌司他丁对感染性脑水肿的干预作用及相关机制研究［J］．检验医学与临床，2012，9（15）：1 855-1 857．

［2］利世顶，韦蓉．过度通气与呋塞米持续静滴联合应用治疗小儿感染性脑水肿的临床观察［J］．临床和实验医学杂志，2013，12（2）：138-139．

［3］金胜利，李玉勤，凌亚平，等．地塞米松对感染性脑水肿水通道蛋白4表达的影响［J］．广东医学，2010，31（22）：2 897-2 899．

［4］Pham，ACQ，Fan C，Owler BK，et al．Treating pediatric hydrocephalus in Australia：A 3-year hospital-based cost analysis and comparison with other studies：Clinical article［J］．Journal of neurosurgery Pediatrics，2013，11（4）：398-401．

［5］张清慧，陈玉才．过度通气与呋塞米持续静滴联合应用治疗小儿感染性脑水肿疗效分析［J］．中国现代医生，2011，49（6）：144-145．

［6］田培超，王怀立．MMP-9及TIMP-1在大鼠感染性脑水肿的表达及意义［J］．中国实用神经疾病杂志，2007，10（2）：9-11．

［7］Rashid QT，Salat MS，Enam K，et al．Time trends and age-related etiologies of pediatric hydrocephalus：results of a groupwise analysis in a clinical cohort．［J］．Child＇s nervous system，2012，28（2）：221-227．