烟雾病非儿童患者脑微出血特点研究

柳 荫 王 中

1）江苏苏州市立医院神经外科 苏州 215001 2）苏州大学附属第一医院神经外科 苏州 215007

烟雾病又称脑底异常血管网，即脑底出现以异常的小血管网为特点的脑血管病，是由颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞引起的一组病症［1］。患者因狭窄部位、闭塞程度的不同，其代偿方式不尽相同，因此临床症状上也存在明显差异。脑微出血是烟雾病患者常见的临床症状之一，也是影响患者预后的主要原因。由此，我院通过对烟雾病非儿童患者脑微出血发生情况、分布方式以及影响因素进行分析和探讨，旨在为临床治疗提供理论依据。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取我院2011-01—2013-12收治的80例非儿童烟雾病患者为研究对象，所有患者入院后均经数字减影脑血管造影检查，符合1997年日本厚生省提出的“MMD”和“极有可能进展为MMD 的烟雾综合征”诊断标准，年龄＞12周岁，一侧或两侧颈内动脉末端和（或）大脑中动脉，大脑前动脉近端狭窄闭塞，且其附近可见异常的新生血管网，同时排除具有MRI检查禁忌证、伴动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、造血障碍以及其他脑血管疾病患者。

1．2 方法 收集80例患者的性别、年龄、病史、发病时间等一般资料，监测并记录患者入院后3d平静状态下的血压平均值、纤维蛋白原水平，入院后行MRI检查，根据出血情况分为脑微出血阳性组和脑微出血阴性组，对2组出血部位、分布特点以及一般资料进行分析。其MRI检查采用Siemens 3．0T 磁共振成像序列仪器，SWI扫描参数采用矩阵298×448，视野230mm×184 mm，层厚1．5 mm，重复时间28ms，回波时间20ms，激励1次。将直径2～10 mm 低信号缺失、边界清楚且周围无水肿表现的列为脑微出血阳性，并根据微出血解剖学评定量表对出血部位进行评定［2-3］，包括幕下区（小脑、脑干）、脑叶区（颞叶区、顶叶区、枕叶区、额叶区、岛叶区）和脑深部结构区（侧脑室旁白质、基底神经节、内囊、外囊、丘脑、胼胝体）。

1．3 统计学方法 将所得结果录入SPSS 17．0软件进行统计学处理及分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 80例患者脑微出血情况及分布特点 脑微出血阳性25例（31．25%），检出病灶35处，其中5处（14．29%）位于脑叶区（2处左侧顶叶，3处右侧枕叶），6处（17．14%）位于幕下区左侧小脑部，另24处（68．57%）位于深部结构区，其中16处分布于侧脑室旁白质，5 处分布于基底节区，3 处位于丘脑。三大分布区域以深部结构区较为集中，其次为幕下区和脑叶区，分布差异显著（χ2＝86．070，P＝0．000）。

2．2 2组临床资料比较 分组后对2组年龄、收缩压、舒张压、平均动脉压、空腹血糖水平、血浆纤维蛋白原水平以及性别、出血症状以及白质病变的人数分布进行比较分析，将具有明显差异的因素进行进一步多因素Logistic回归分析。结果显示，脑微出血阳性组患者收缩压和空腹血糖水平较脑微出血阴性组患者明显升高（P＜0．05）。其中空腹血糖水平升高是出现脑微出血的独立危险因素（P＜0．05）。见表1、表2。

表1 2组临床资料比较

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

烟雾病是临床慢性进行性脑血管疾病，儿童或成人均可发病，儿童临床表现主要为缺血性改变，而成人则以出血为主要症状，出血几率较幼儿更高。相关研究表明［4］，约20%烟雾病患者因出血死亡，因此对出血情况的判断对患者的预后具有重要作用。脑微出血是近年来基于磁共振成像梯度回波序列和磁敏感加权成像而呈现出的一种影像学表现，病理基础是小血管病变所致的微量血液外渗，由机体代谢、吸收、转化后表现为含铁血黄素沉积［5］。

目前，国内外对烟雾病的研究显示，约70%的患者存有脑微出血，但对于烟雾病脑微出血分布的研究早期因缺乏定位标准，其结果可信度并不高。近年来微出血解剖学评定量表（Microbleeds Anatomy Tating Scale，MARS）被广泛应用于烟雾病脑微出血的研究中，鉴于其准确的解剖定位和鉴别判断，其分布结果的可信度得到普遍认可。国内相关研究结果显示［6-7］，烟雾病成年患者脑微出血的分布以深部区域最多，其中约70%的病灶集中于侧脑室旁白质，约占总病灶数的50%。本研究结果表明，非儿童烟雾病患者脑微出血分布以深部结构侧脑室旁白质为主，因而有学者认为可将脑室及周围白质的出血作为诊断出血性烟雾病的临床亚型。国内外研究表明［7-9］，导致这一分布特点的主要原因与脑部血流供应的改变有关，主要表现为局部脑血流量下降、血管储备力降低、近端和远端脑血管阻力失衡、平均血流时间延长以及血流动力不足等。在此状况下多处血管极易出现形态学的变化，其中以脉络膜前动脉和后交通动脉为主，同时有病理学研究证实，上述出现形态学改变的血管大多存在内弹力膜破损、微小动脉瘤形成等结构病变，综合各方面因素成为出血的主要原因。根据对脑微出血患者和无脑微出血患者临床资料的比较，发现两者入院后收缩压和空腹血糖水平已存在明显差异，经进一步多因素Logistic回归分析结果表明，空腹血糖水平升高是其出现脑微出血的独立危险因素。

由此，我们判断烟雾病非儿童患者脑微出血主要出现于深部结构区侧脑室旁白质，而空腹血糖水平升高脑微出血发生的独立危险因素，临床对于出现空腹血糖水平明显增长的患者应积极给予相应的防治措施，以降低患者出血的几率，改善其预后。

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