双唇音构音障碍的临床特点和语音训练

吕自愿，李峰，徐丽娜

功能性构音障碍(functional articulation disorders,FAD)和腭裂术后构音障碍是临床最常见的两种构音障碍。目前，国内外文献大多集中于对其发病原因、总体训练方法和构音特点的探讨，很少单独对双唇音构音障碍进行深入的研究。双唇音的语音训练在整个语音训练过程中起着重要的基础性作用。本研究的目的在于探讨双唇音构音障碍的临床特点和训练方法，为临床开展双唇音的评估和训练提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年4月～2014年3月在本院口腔语音治疗科诊断为FAD和腭裂术后构音障碍的患者为研究对象，分析双唇音在两类构音障碍中的特点。选择其中2013年1月～2014年3月来就诊的存在双唇音构音障碍的FAD和腭裂术后构音障碍的患者各20例，进行双唇音训练方法的研究。一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 研究设备和材料

本研究采用Model 4500计算机语音工作站(KAYPENTAX公司，美国)作为语音采集和辅助训练的工具。将王国民编制的汉语语音清晰度测试表[1]和自拟的双唇音评估表(见表2)作为录音和评估材料。双唇音评估表中的汉字包含双唇音和元音的各种组合，按照/b/、/p/、/m/与/a/、/o/、/e/、/i/、/u/分 别 组 合 的 顺 序依次排列。

表2 双唇音评估表

1.3 评估方法

1.3.1 双唇音构音特点的评估 在本科接受语音训练的患者均使用计算机语音工作站按照汉语语音清晰度测试表进行常规录音。双唇音构音特点的评估由3名语音治疗师对录音资料中的双唇音进行评估和分类。

1.3.2 双唇音训练效果的评估 采用计算机语音工作站对用于训练方法研究的40例患者按照双唇音评估表进行语音训练前后录音，然后由3名语音治疗师分别判听双唇音发音的正误。

1.4 训练方法

1.4.1 语音训练模式 结合国外学者[2]的研究结果制定恰当的语音治疗模式：一对一训练，每次训练50 min，每周1～2次。按照音素—音节—词组—句子的顺序进行语音训练。

1.4.2 双唇力量、协调性以及气息的训练 ①将压舌板按垂直于嘴唇方向放于患者嘴唇之间，让其用嘴唇的力量将压舌板衔住，对于唇腭裂手术后留有唇部瘢痕的患者，训练时要让其对着镜子观察上下嘴唇是否对齐；②上下齿对齐，尽力将嘴角咧开，发/i/音，然后拢圆双唇，发/u/音，如此/i/—/u/—/i/—/u/反复练习；③将一根点着的蜡烛，放于患者前方10 cm处，让其闭嘴深吸气，将气蓄积于口腔中片刻，然后突然放气吹灭蜡烛，待近处的蜡烛能吹灭后，逐渐加大蜡烛与患者的距离。以上3项练习每天由家长监督患者在家中完成，每天3次，每次练习30 min。

1.4.3 腭咽闭合功能的训练 该组训练主要为提高腭裂术后患者的腭咽闭合度。①如图1、图2所示，将气球嘴部套在塑料管一端，用绳子扎紧，让患者吹起气球后口轮匝肌和呼吸肌仍保持阻力，但颊部肌肉放松，同时调整塑料管方向使其对准软腭部位，这样气球内的空气便会迅速回冲迫使软腭上抬，然后颊部肌肉再收缩将口内气体逼入气球内，如此反复3次，换气后再开始下一回合练习，每天练习3次，每次20 min。②视觉反馈练习：如图3所示，利用计算机语音工作站能把声音信号转变为语谱图的功能，由语音治疗师做示范后，让患者对着麦克风深吸气后大声发/p/，告诉其动态语谱图的充值条前面尽量保持干净，不要有杂纹。此项训练在语音治疗室进行。

图1 颊部肌肉收缩，将气吹入气球

图2 颊部肌肉舒张，气流回冲口腔

图3 声音信号转变的语谱图

1.4.4 /p/音的矫正 /p/属送气塞音，训练时让患者双唇闭合，深吸气后将气体运送到口腔中(年小的患者可嘱其鼓腮)，然后腹肌用力将口中气体送出即可发出/p/音。有不能领悟送气技巧的小龄患者可用一张2×1 cm的小纸片贴于患者上下嘴唇之上，嘱其双唇闭合蓄气后将纸片向前方吹出时发/p/音，即可成功。

1.4.5 /b/音的矫正 /b/属不送气塞音，训练时让患者在发/p/音的基础上增加双唇闭合的力量和气流阻力，然后在短时间内腹肌迅速收缩使口内压力骤然上升(此时口内气体对软腭的推力较大，可提高腭咽闭合度，这对腭裂患者发/b/音尤其重要)，然后双唇爆破发出/b/音。

1.4.6 /m/音的矫正 /m/是鼻辅音，发音时双唇闭合，气流振动声带从鼻腔通过，类似于发/ng/音，在鼻音持续的同时(此时可让患者触摸鼻梁体会鼻腔共振的感觉)慢慢开启嘴唇即可发出/m/音。

1.5 统计学分析

采用SPSS 12.0软件进行统计学处理。对双唇音语音特点研究中的双唇音构音错误进行统计学描述；训练方法研究的实验设计类型为自身配对设计，对双唇音语音训练效果进行配对t检验；双唇音错误频数与年龄的关系采用关联性分析(Spearman秩相关)。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 双唇音在FAD和腭裂术后构音障碍患者中的临床表现

92例FAD患者中，有33例(35.9%)存在双唇音构音障碍；85例腭裂术后构音障碍患者中，53例(62.4%)存在双唇音构音障碍。FAD患者中/p/置换成/b/占同类患者有双唇音构音错误总人数的78.8%，腭裂术后构音障碍患者中/b/脱落和置换分别占30.2%和60.4%。见表3。

表3 双唇音构音障碍临床表现形式

2.2 双唇音异常语音和年龄的关系

两类患者双唇音错误频数在各年龄段的分布如表4。经关联性分析，FAD双唇音错误频数与年龄存在负相关(rs=-0.706,P<0.001)。腭裂术后构音障碍患者双唇音错误频数与年龄也存在负相关(rs=-0.506,P=0.012)。

2.3 训练结果

20例FAD患者经过1～5次训练，双唇音发音错误的个数由训练前的(18.85±5.556)个减少到训练后的(1.20±1.704)个(t=16.582,P<0.001)；20例腭裂术后构音障碍患者经过3～10次训练，双唇音发音错误的个数由训练前的(16.30±8.442)个减少到训练后的(3.95±4.979)个(t=9.791,P<0.001)。

表4 双唇音错误频数在各年龄段的分布

3 讨论

3.1 双唇音构音障碍的临床特点

双唇音构音障碍在FAD患者中主要表现为将/p/置换成/b/(78.8%)，这与周巧娟等[3]的研究结果一致，原因在于患者发音时没有送气。其次是当/b/、/p/与含/i/的韵母组合时分别置换成/j/和/q/，出现这种错误发音的原因在于唇舌双重构音。唇舌双重构音是指发音时嘴唇和舌同时作为发音部位参与发音运动的一种构音错误[4]。正常人发/i/时口腔通道虽窄，但舌面仅两侧与上腭接触，中间形成凹槽使气流通畅无阻[5]。FAD患者的错误就在于舌面和上腭完全接触，从而发成舌面塞音/j/和/q/，发音时虽然双唇也有闭合的动作但由于舌面形成的阻塞部位在后，所以真正的发音部位在舌面而不是双唇。双唇音构音障碍在腭裂术后构音障碍患者中主要表现为/b/的脱落和置换，其频数分别占同类患者双唇音发音错误人数的30.2%和60.4%，这和尹恒等[6]的研究结果一致，不过马思维等[7]的研究结果却显示，腭裂术后患者双唇音构音障碍主要发生于/p/，/b/很少出现错误。/m/在两类构音障碍中均很少出错，这可能跟发音时不需要较大口内压力和气流、也不要求腭咽闭合有关。

3.2 双唇音构音障碍的训练

无论是FAD还是腭裂术后构音障碍，都是以辅音构音障碍为主[8-9]，而辅音的语音训练，又都是从双唇音的矫正开始的。/b/、/p/的矫正，有助于患者建立送气和不送气的理性认识，从而有助于其他送气音和不送气音的后续训练；/m/的矫正，有助于患者对鼻辅音产生初步的认识，从而有助于鼻辅音/n/、/ng/的矫正。所以双唇音的矫正在语音训练中的起着重要的基础性作用。

FAD患者双唇音的训练主要在于/p/的矫正，而/p/的发音要点就在于是否送气。至于/b/、/p/与含/i/的韵母组合时分别置换成/j/和/q/，矫正时要向患者讲明不可将舌面贴于硬腭；若患者不能控制舌体运动，可将一棉签与舌体纵轴平行放置于舌面上，使舌面与上腭之间形成空隙，从而使口内气流顺利达于嘴唇，即可发成唇塞音。

腭裂患者双唇音训练的关键在于/b/的矫正。腭裂患者包括/b/在内的辅音构音障碍是由腭咽闭合不全引起的[10-11]。腭咽闭合不全会导致鼻漏气，引起口内压力的减少和气流的弱化，所以/b/的矫正在于增强腭咽闭合度。有人主张通过手指按摩软腭来提高其活动度，以此促进腭咽闭合[12]。不过我们在临床实践中发现这种方法有很大的局限性，因为其很容易引起患者的呕吐反射。

我们认为吹气球是一种比较简单而实用的训练方法。为了增强其功效，我们将气球绑在塑料管上，使塑料管口对着软腭，利用气球的回冲力达到间接按摩软腭的效果，这样也不会引起患者的不适。通过患者和语音治疗师的共同努力，腭咽闭合不全的状况大都会有所改善，但部分严重腭咽闭合不全的患者训练效果欠佳，可能还需要通过腭咽成形术来改善腭咽闭合。这与李蓓等[13]的研究结果一致。

3.3 双唇音和年龄的关系

临床上患者家长询问较多的问题是构音障碍会不会随着年龄增长而自愈。从表4可以看出，在两类患者中，双唇音错误频数随着年龄的增长有下降的趋势，进一步关联性分析得出双唇音错误频数确实会随着年龄增长而有所减少，可见双唇音构音障碍与年龄存在着重要关系，年龄可能是影响双唇音预后的重要因素之一。

本研究仅对双唇音进行探讨，至于其他辅音构音障碍的特点和训练方法及其与年龄的关系，还有待于进一步研究。

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