彩色多普勒超声对脊髓损伤后并发肺动脉栓塞患者①下肢静脉血栓的诊断价值

郭忆，李雪梅，张红菊

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是一类严重的骨科损伤，导致自主神经功能不全，引起下肢周围血管扩张，下肢肌肉收缩功能丧失，使下肢静脉血液回流较差。在未采取预防措施的情况下，手术后并发深静脉栓塞的发生率高达80%以上[1]。下肢深静脉血栓若发生脱落，易致肺栓塞，引起猝死和肺功能不全。

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子(内源性或外源性)阻塞肺动脉系统及其分支所引起的肺循环障碍为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。在我国，肺栓塞发病率呈迅速增高趋势，是一种潜在的致死性疾病，及时诊断，早期治疗，可以极大程度地影响患者预后[2]。急性肺栓塞是临床常见的心血管急症。由于急性肺动脉栓塞的病程需近40 d才能稳定，所以，定义病程<40 d者为急性肺栓塞，≥40 d为慢性肺栓塞[3-4]。

下肢静脉血栓形成是临床常见周围血管疾病，急性静脉血栓脱落后，可以导致肺栓塞，危及患者生命。二维超声可以清晰地显示出静脉腔内有无血栓，判断血栓的大小、性质和栓塞程度。彩色多普勒超声检查能了解血流充盈程度、血流频谱的形态及变化，对诊断下肢静脉血栓的准确率已得到公认[5]。

但下肢静脉血栓与肺栓塞的关系仍有争议，现就本院部分脊髓损伤并发肺栓塞患者超声检测下肢静脉临床资料进行分析，探讨彩色多普勒超声检查对脊髓损伤患者下肢深静脉血栓和肺栓塞的诊断价值，并分析下肢深静脉血栓与肺栓塞栓子来源关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年10 月～2013年10月本院确诊的60例肺动脉栓塞患者作为肺栓塞组，其中男性39例，女性21例；年龄18～78岁，平均年龄(55±14)岁；脊髓损伤36例，非脊髓损伤24例；急性肺栓塞37例，慢性肺栓塞23例。

纳入标准：临床通过肺动脉增强CT和结合实验室检查，明确诊断肺栓塞。

排除标准：其他部位有血栓患者不纳入肺栓塞组和对照组。

从发病到此次检查时间<40 d者为急性肺栓塞，≥40 d为慢性肺栓塞。

本院同期住院的、无肺栓塞的35例脊髓损伤患者作为对照组，其中男性22例，女性13例；年龄35～70岁，平均年龄(53±8)岁。

全部病例均行彩色超声多普勒检测下肢静脉和髂静脉。

1.2 方法

使用GE Logic 9型和东芝aplioXU彩色多普勒超声诊断仪，探头频率线阵5～12 MHz，部分肢体肿胀严重者和髂静脉使用凸阵探头，频率3.5 MHz。患者先取仰卧位，下肢外展，采用二维超声和彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)自股静脉向远心端顺序探查，依次为股总静脉、股浅静脉；然后嘱患者俯卧位，依次探查腘静脉、胫后静脉和胫前静脉。重点观察管腔是否对称、管径有无增粗、管壁是否均匀光滑、管腔内有无异常回声、管腔是否有压缩性等，并观察血流充盈情况。

在显示脉冲多普勒血流频谱时，先调节取样点和取样容积，将取样线放置在管腔中心，取样容积不超过管腔内径，尽量保持声速与血流方向夹角<60°；并根据血流速度调节频谱的基线位置、速度标尺，以获得满意的脉冲多普勒血流频谱；再采用Valsalva试验和挤压试验等观察管腔内血流变化。

采用凸阵探头探测髂外静脉和髂总静脉，观察血流充盈情况及频谱形态。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料构成比采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 下肢静脉血栓检出率比较

肺栓塞组复查下肢静脉，36例脊髓损伤患者中，15例检出下肢静脉血栓(如图1)，检出率为41.6%；24例非脊髓损伤患者中，9例检出下肢静脉血栓，血栓检出率为37.5%。对照组有5例检出下肢静脉血栓，检出率为14.3%。

肺栓塞组与对照组之间有非常显著性差异(P<0.01)。肺栓塞组中，脊髓损伤与非脊髓损伤之间无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 肺栓塞患者下肢静脉血栓检出率比较[n(%)]

2.2 急、慢性肺栓塞对下肢静脉血栓的影响

肺栓塞组中，37例急性肺栓塞，检出11例下肢静脉血栓；23例慢性肺栓塞，检出10例下肢静脉血栓。其检出率相比无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 肺栓塞组中急、慢性肺栓塞下肢静脉血栓检出率比较[n(%)]

2.3 静脉反流或肌间静脉扩张情况

肺栓塞组检出31例股静脉瓣反流及小腿肌肉间静脉扩张，检出率51.7%；急性肺栓塞中18例，慢性肺栓塞中13例。对照组检出8例，检出率22.9%。肺栓塞组与对照组相比有非常显著性差异(P<0.01)。见图2、图3和表3。

表3 股静脉瓣反流和肌肉间静脉扩张检出率比较[n(%)]

图1 股静脉血栓彩色多普勒超声血流成像

图2 股静脉瓣反流彩色多普勒超声血流成像

图3 肌肉间静脉扩张彩色多普勒超声血流成像

3 讨论

脊髓损伤后，由于自主神经功能不全，引起下肢周围血管扩张，下肢肌肉收缩功能丧失，极易形成下肢静脉血栓[6-7]。直接促进静脉血栓形成的三要素是血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态。脊髓损伤人群下肢静脉血栓的临床诱因还包括：脊髓创伤本身、脊髓损伤后肢体瘫痪、肢体制动、长期卧床及为解剖复位和保持脊柱稳定性而行的手术、麻醉等[8]。

下肢深静脉血栓若发生脱落，易致肺栓塞。肺栓塞是下肢静脉血栓的严重并发症之一，具有较高的死亡率[9]，是脊柱脊髓损伤的第三大死亡原因[10]。肺动脉栓塞临床表现多种多样，过去误诊率很高，故早期诊断和治疗十分重要。肺栓塞常见的栓子是血栓，主要来自腔静脉系统或右心腔，其中大部分来自下腔静脉[11]。栓子阻塞肺动脉或其分支则导致肺循环和呼吸功能障碍，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生肺出血或坏死者称肺梗死。

本研究中，脊髓损伤后肺栓塞的下肢静脉血栓检出率虽略高于非脊髓损伤肺栓塞患者，但无统计学意义，而与对照组比较则有明显差别。说明脊髓损伤后发生肺栓塞与非脊髓损伤发生肺栓塞的栓子来源无明显区别。本研究中，肺栓塞患者中下肢深静脉血栓检出率为40.0%(24/60)，而对照组中检出率为14.3%(5/35)，两者对比有显著性差异，说明下肢静脉血栓与肺栓塞有明显关系。有报道认为，肺栓塞栓子60%～80%来源于下肢静脉[12]。而本研究者中下肢静脉血栓检出率仅为40.0%，考虑对于未形成大面积下肢深静脉血栓的患者，较小的新鲜栓子随血流到达肺动脉，形成肺栓塞，明确诊断后再检查下肢静脉，已经不能通过彩色多普勒超声检出明确栓子。故不可完全依靠彩色多普勒超声排除下肢静脉血栓的存在，而延误肺栓塞的诊断和治疗。但是下肢静脉血栓的检出率明显高于无肺栓塞病例组，故下肢静脉血栓可作为肺栓塞诊断的重要参考。

肺栓塞患者中，下肢静脉血栓检出率急性29.7%，慢性43.5%，慢性略高于急性，结果无显著性差异。急性肺栓塞与慢性肺栓塞患者下肢静脉血栓检出率无明显差别，考虑肺栓塞多由于新鲜血栓脱落形成，慢性肺栓塞患者也是由于反复新鲜栓子脱落所致，故没有更高的检出率。这一结论尚需大样本资料进一步验证。

小腿肌肉间静脉扩张及静脉瓣功能障碍虽未能提供明确栓子信息，但在本研究中与对照组比较有显著性差异的因素，考虑其导致下肢静脉回流受阻，血流缓慢，当患者高凝状态下形成血栓后随血流运动至肺动脉[13]。较小的栓子可无临床表现，长期反复栓子脱落至肺动脉，形成肺栓塞，引起临床症状，故对小腿肌肉间静脉扩张及下肢静脉瓣反流应高度重视是否有肺栓塞的发生。

总之，脊髓损伤患者极易形成下肢深静脉血栓。如未及时发现并干预治疗，栓子游走又会进一步发生肺栓塞。肺栓塞患者亦常并发下肢深静脉血栓，两者关系密切。

对于下肢静脉血栓患者一定要注意防止肺栓塞的发生，而对于未检测到下肢静脉血栓的患者也不能否定肺栓塞。特别是对于有股静脉瓣反流和小腿肌肉间静脉扩张的患者，更要严密观察，结合其他检查诊断，必要时可行静脉造影检查[14-15]。

彩色多普勒超声检查可实时动态、无创评价下肢静脉，不仅具有较高的敏感性和特异性，而且检查时间短，为及时诊断肺栓塞及针对性治疗提供了可靠依据，并为随访提供一种简便、安全的无创性检查方法。

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