重度脑外伤患者的近期康复效果及长期预后研究

刘剑

脑外伤(traumatic brain injury,TBI)的发病率逐年增加，脑外伤的原发性及其继发性损伤对大脑造成的伤害会导致暂时和/或永久的功能障碍，限制患者的活动，从而影响患者参与社会活动，降低患者生活质量。参与社会活动受限又会导致抑郁以及其他慢性病[1-2]。本研究观察不同年龄段重度脑外伤患者早期康复的临床效果及预后的差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院2007年9月～2012年9月住院康复的重度脑外伤患者116例。重度脑外伤诊断标准[3]：受伤后24 h内格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分为3～8分，昏迷时间大于6 h。纳入标准：①年龄18～65岁；②有明确外伤史；③通过MRI或CT确定颅脑外伤损伤部位；④创伤后遗忘大于1 d；⑤康复时间大于3个月。排除标准：有意识障碍、严重精神心理障碍。

根据发病年龄将患者分为18～44岁组和45～65岁组。一般资料见表1。

表1 两组一般资料

1.2 方法

对于早期卧床患者，协助患者翻身拍背、排痰及良肢位摆放。病情稳定后，尽早开始康复治疗。①被动训练，维持并扩大关节活动度；②主动训练，翻身、坐起、床椅转移，锻炼肌肉力量以及提高患者平衡能力、活动能力等训练。每次45 min，每天1～2次。

分别于住院康复治疗前和康复治疗3个月时进行评估。离开医院后1年进行残疾等级量表(Disability Rating Score,DRS)的电话随访。

1.3 评定方法

1.3.1 简易智能状态检查(Mini-Mental Status Examination,MMSE) 是目前最为常用的认知功能障碍筛查量表，有中文编译版并经过信度和效度的检验。MMSE是综合性的认知功能评定量表，操作简单，临床使用较广[4]。

1.3.2 简化Fugl-Meyer运动功能评分[5]分为上肢和下肢两部分。其中，上肢运动功能总分为66分，下肢运动功能总分为34分。合计总分100分。

1.3.3 Fugl-Meyer平衡功能评分[5]此种评定法对偏瘫患者进行7个项目的检查，每个检查项目都分为0～2分3个级别进行记分，最高分14分。少于14分，说明平衡功能有障碍，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。

1.3.4 改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)[6]包括10项内容：进食、床椅转移、修饰、如厕、洗澡、平地行走、上楼梯、穿衣、控制大便、控制小便。每个项目根据是否需要帮助及帮助的程度分为0分、5分、10分、15分4个等级，总分为100分。得分越高，独立能力越好。

1.3.5 DRS 是常用的残疾评估量表。DRS的信息方便、简洁，可以通过电话采访获得，并且DRS的认知障碍评估水平比GCS的意识障碍水平更完善，包括喂养、如厕、移动、家中的独立性以及职业方面。DRS得分从0分(没有残疾)到29分(严重或完全残疾)，30分为死亡。得分越高反映残疾水平越重。DRS已经被用作脑外伤后长期残疾改善的一个敏感指标[7-8]。DRS可用于评价患者功能改善程度，在治疗前后以及随访时的评估，能够定量分析脑外伤患者病情的改善程度[9]，对预测患者的入院、出院时间、出院后建议以及回归工作很有价值[10]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件包进行统计处理。分析不同年龄组康复治疗前和康复治疗后3个月的DRS评分、MMSE评分、简化Fugl-Meyer运动功能评分、Fugl-Meyer平衡功能评分和MBI，采用配对t检验；分析康复治疗前、康复治疗后3个月、1年后电话随访的DRS评分采用独立样本t检验；不同年龄组的DRS评分比较采用单因素方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 康复治疗前后评分结果

康复治疗后两组MMSE评分、DRS评分、简化Fugl-Meyer运动功能评分、Fugl-Meyer平衡功能评分和MBI评分均较康复治疗前明显改善(P<0.01)。除两组治疗后简化Fugl-Meyer运动功能评分(P<0.05)外，不同年龄组间同一时期同一评分无显著性差异(P>0.05)。见表2。

2.2 不同年龄组DRS评分在不同时间的变化

康复治疗前、康复治疗后3个月、1年后随访，两组DRS评分均逐渐下降(P<0.05)。两组DRS评分在康复治疗前(F=0.026,P=0.830)、康复后3个月后(F=0.898,P=0.439)比较均无显著性差异；1年后随访时，18～44岁组DRS评分明显低于45～65岁组(F=2.554,P=0.002)。见图1。

2.3 康复治疗前和随访时功能障碍分级

通过康复治疗，重度障碍患者的数量明显减少。见表3。

图1 不同年龄组康复治疗前后及随访时DRS评分比较

表2 不同年龄组患者康复治疗前后评分结果

表3 康复治疗前和1年后随访时功能障碍分级比较[n(%)]

3 讨论

脑外伤患者早期康复包括康复评定和康复治疗[11]。本次研究的观察对象中，两个年龄组患者在早期康复治疗后，MMSE评分、DRS评分、简化Fugl-Meyer运动功能评分和Fugl-Meyer平衡功能评分以及MBI评分均较康复治疗前有所改善。说明早期康复对提高患者身体功能、改善活动能力、提高日常生活质量、降低残疾等级有明显效果。

脑外伤多发于年轻人。有研究表明，青年脑外伤患者在恢复期进行住院接受系统专科康复训练与护理，能明显改善认知、肢体功能及日常生活活动能力(ADL)[12]。多年的康复治疗经验表明，年轻脑外伤患者的康复价值更大，经过正规有效的康复治疗，常常会出现一些意想不到的效果[13]。在既往的一个针对老年人脑外伤发病率和病死率的研究中发现，老年患者的死亡率较高，神经功能障碍较重[14]。通常认为老年患者的预后较差，血管功能下降可能是原因之一[15]。但在本次研究中，只针对病情稳定后可以坚持康复的成年患者，所以没有死亡率的相关研究。正如Lezak等研究的结果，如不考虑脑外伤的严重程度，仅仅年龄这个因素对脑外伤患者的预后并没有表现出明显的作用[16]。

ADL是通过学习逐渐掌握的，即使运动功能没有明显提高，患者也可通过康复训练学会省时、省力地进行日常活动，充分发挥患者的潜能，并在辅助性装置和用具的帮助下，最大限度地提高ADL[17]。且无论病程长短，脑外伤患者接受康复训练后均会有肢体功能或ADL的改善[18]。本次研究证实了以上结果。经过康复治疗，患者的MMSE评分、DRS评分、简化Fugl-Meyer运动功能评分和Fugl-Meyer平衡功能评分以及MBI评分均较康复治疗前有所改善。若出院后，患者及家属能坚持自主康复，同时医院定期回访给予一定的康复护理干预，肢体功能及ADL会进一步改善[12]。

在出院后1年的DRS随访评估中可以看出，虽然两组患者的DRS都仍继续有所改善，但是两个年龄组之间的DRS评分存在显著性差异。18～44岁组患者的DRS评分要低于45～65岁组；且残疾等级重的患者百分比从康复治疗前的48.05%，下降到随访时的15.58%。这说明，年龄较轻的患者比年龄较长的患者功能恢复好，结局较好。可能因为随着年龄的增长，基础疾病较多，高血压、糖尿病等慢性病都会影响患者的恢复。年龄也可能是颅脑创伤后认知障碍的预后影响因素之一[19]。

在本次调查随访中发现，患者可能遇到的影响DRS评分的问题还有中断服药、脑外伤的并发症、伴有其他疾病等。因此，脑外伤后康复是一个长期的过程，不但要考虑脑外伤本身对患者的今后生活、工作和身体功能的影响，也应该安排出院后的规范化、有效、可行的治疗指导，并考虑其他疾病对患者可能造成的影响。从而使康复效果得以维持，并使患者可以继续提高ADL，减轻残疾程度，减轻家庭和社会的负担。

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