不同部位电针刺激对脊髓损伤逼尿肌无反射型神经源性膀胱逼尿肌压力的影响

孙迎春，李建军，程先宽，陈之罡，张强，景珊，周洁晨

不同部位电针刺激对脊髓损伤逼尿肌无反射型神经源性膀胱逼尿肌压力的影响

孙迎春，李建军，程先宽，陈之罡，张强，景珊，周洁晨

目的通过观察电针刺激不同部位对脊髓损伤后逼尿肌无反射型神经源性膀胱逼尿肌压力的影响，寻求最佳刺激部位。方法选择符合脊髓损伤神经学分类国际标准第6版(ASIA 2006)残损诊断和分级标准的108例不完全性脊髓损伤患者为研究对象，随机分为导尿组、对照组和试验组，每组36例。导尿组只行间歇导尿；对照组采用电针刺激八髎和会阳等穴，并进行间歇导尿；试验组采用经颅电针刺激足运感区、腹六区等穴，并进行间歇导尿。检测治疗前后的逼尿肌压力，并比较三组疗效。结果治疗后，三组自主排尿、导尿量、残余尿比较均有显著性差异(P＜0.05)；对照组和试验组治疗前后逼尿肌压力和逼尿肌反射比较均有显著性差异(P＜0.05)，导尿组治疗前后比较无显著性差异(P＞0.05)；治疗后对照组和试验组与导尿组比较均有显著性差异(P＜0.05)；对照组和试验组有显著性差异(P＜0.05)。结论电针刺激能改善不完全性脊髓损伤后逼尿肌无反射型神经源性膀胱患者自主排尿功能。

脊髓损伤；神经源性膀胱；电针；尿流动力学

[本文著录格式]孙迎春，李建军，程先宽，等.不同部位电针刺激对脊髓损伤逼尿肌无反射型神经源性膀胱逼尿肌压力的影响[J].中国康复理论与实践,2014,20(8):734-737.

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是中枢神经系统的一种严重创伤。脊髓损伤后常造成损伤平面及其以下的肢体瘫痪，且常引起内脏器官的功能障碍，尤其以脊髓终末支配的盆底排泄器官功能障碍对患者影响最大。神经源性膀胱(neurogenic bladder)是脊髓损伤患者的主要并发症之一，危及患者的生命，目前没有行之有效的方法及药物对逼尿肌进行神经调控。如何改善脊髓损伤患者的排尿、排便功能，是至今尚未很好解决的医学难题，也是脊髓损伤患者晚期死亡的重要原因[1-2]。

针刺对膀胱功能的调节主要是通过调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性而实现的。这种调节作用具有双相性，穴位的选择有神经节段的差异性。本试验旨在观察电针刺激不同穴位对脊髓损伤后逼尿肌无反射型神经源膀胱逼尿肌压力的影响，探索促进排尿功能恢复的可能机制，寻求最佳电刺激部位和最佳组合规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年8月～2012年8月在本院门诊和住院的脊髓损伤患者108例，其中男性90例，女性18例，男女之比为5∶1。年龄21～50岁，平均(37.27±5.14)岁；病程1～8个月，平均5.3个月。残损分级：损伤神经平面为T10～T12之间，神经功能分级为B级～C级。

诊断符合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》癃闭的诊断标准[3]；残损分级符合2006年第6版脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA)[4]。

纳入标准：①确诊为癃闭(尿潴留)；②外伤性颈、胸、腰、骶段脊髓损伤；③ASIA残损分级为B、C、D级；④年龄20～50岁；⑤尿流动力学检测为逼尿肌无反射型神经源性膀胱；⑥签署知情同意书。

排除标准：①妊娠和哺乳期妇女；②颈、胸、腰椎脊髓病变、结核、肿瘤；③伴有严重心、脑、肝、肾、造血系统等疾病；④并发水电解质、酸碱平衡紊乱；⑤精神障碍；⑥既往有严重肾脏疾患、有严重的肾积水、膀胱术后；⑦接受其他有关治疗，可能影响本研究疗效或安全性判断以及资料不全。

随机分配依据统计软件完成。采用简单随机、标准对照的方法将108例患者分为导尿组、对照组和治疗组，每组36例。

三组在性别、年龄、损伤神经平面和神经功能分级方面比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 治疗方法

导尿组仅进行间歇导尿；对照组采用穴位电刺激，并进行间歇导尿；试验组采用经颅电针刺激，并进行间歇导尿。

1.2.1 间歇导尿应用一次性导尿包，局部消毒后进行清洁导尿。每天4次清洁导尿，分别于8:00、14:00、20:00、次日2:00进行。

4周为1个疗程。观察3个疗程。

1.2.2 穴位电刺激取穴：双侧上髎、次髎、中髎、下髎、会阳、阴陵泉、三阴交、悬钟、大钟、照海、太冲。

进针1.0～1.5寸，以捻针仪快速小幅捻转，每分钟200转，行针3min，接通电针治疗仪。给予连续波，频率200 Hz，电压3 V，以患者最大耐受为度。

留针30min，每天1次，每周5次。20次(4周)为1个疗程。观察3个疗程。

1.2.3 经颅电针刺激取穴：足运感区(旁中央小叶头皮表面投影区)，即前后正中线(从两眉间中点至枕外粗隆尖端下缘经过头顶的连线)的中点旁开左右各1 cm，向后引3 cm长，平行于正中线；孙氏腹六区[5]即脐旁1.5寸，脐上下各1寸。同时选取横骨、曲骨、中极、关元、气海、阴陵泉、三阴交、悬钟、照海、大钟、太冲、会阳。

头针与头皮呈30°角由前向后方刺入足运感区，进针1.0～1.5寸；腹六区从上向下平刺1.5～2.0寸。以捻针仪快速小幅度捻转，每分钟200转，行针3min。其余各穴刺法正常操作。

接通电针治疗仪，给予连续波，频率200 Hz，电压3 V，以患者最大耐受为度。

留针30min，每天1次，每周5次。20次(4周)为1个疗程。观察3个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 排尿日记记录患者入组前10 d左右排尿日记，以及整个治疗期间排尿日记。观察自主排尿、增加腹压排尿、导尿量和残余尿，取均值。

1.3.2 尿流动力学检查检测逼尿肌压力，检查逼尿肌反射。

1.4 统计学分析

采用统计软件SAS 6.12软件包进行统计学分析。分别采用成组和独立样本t检验进行分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

试验结束时共有6例脱落。其中导尿组4例，2例尿返流，1例漏尿，1例尿路感染；对照组2例，1例尿路感染，1例中途接受干细胞移植治疗。

2.1 排尿日记

组内比较：治疗后，三组在自主排尿、导尿量和残余尿方面均有改善(P＜0.05)；在增加腹压排尿方面，仅对照组和试验组明显改善(P＜0.01)。见表2。

组间比较：治疗后，对照组和试验组在自主排尿、增加腹压排尿、导尿量和残余尿方面明显优于导尿组(P＜0.01)，且试验组明显优于对照组(P＜0.01)。见表2。

2.2 尿流动力学检查和逼尿肌反射

组内比较：治疗后，对照组和试验组在排尿末期逼尿肌压力、排尿末期膀胱压和尿道压方面均改善(P＜0.05)。三组在排尿末期腹压方面无显著性差异(P＞0.05)。导尿组在所有指标上均无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

组间比较：治疗后，对照组和试验组在排尿末期逼尿肌压力、排尿末期膀胱压和尿道压方面均优于导尿组(P＜0.05)。试验组在排尿末期逼尿肌压力方面明显优于对照组(P＜0.01)，在排尿末期膀胱压和尿道压方面两组均无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表2 治疗前后三组排尿日记数据

表3 治疗前后3组尿流动力学数据

3 讨论

脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个部分，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都有一定差异[6]。

本试验电针刺激的足运感区，为大脑旁中央小叶在头皮的投影区。孙氏腹六区[5]为腹部的足运感区，电针刺激后可以反射性地调节大脑及脊髓相应神经细胞的功能，对肾脏泌尿功能，输尿管、膀胱运动和尿道括约舒缩功能有调节作用[7-10]。曲骨、中极、关元等穴位于下腹部，深部有支配膀胱的盆神经、腹下神经和阴部神经，电针刺激下腹部产生传导信号进入相同或相近的脊髓节段，能不同程度地影响膀胱的骶髓排尿中枢，从而调控膀胱排尿功能[11-12]。

对照组针刺八髎穴为排尿低级中枢神经出口部位，电针刺激该部，可将刺激信号传入排尿低级中枢，调控膀胱的排尿功能。

本研究结果显示，治疗3个月后，试验组自主排尿、增加腹压排尿、导尿量和残余尿以及排尿末期膀胱压和尿道压均较对照组改善。说明电针刺激头腹部可促进排尿，较电刺激骶部疗效显著。

针刺对膀胱功能的调节主要是通过调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性而实现的。针刺的这种调节作用具有双相性，穴位的选择有神经节段的差异性。尿流动力学评价方法表明，针刺对膀胱的贮尿、排尿功能均有调节作用，它不仅对亢进的膀胱功能有抑制作用，而且对逼尿肌无力以及尿道平滑肌功能不全有兴奋作用，以维持膀胱的正常贮尿、排尿功能[13-16]。

本研究结果说明，电针刺激对不完全性脊髓损伤后逼尿肌无反射型神经源性膀胱功能恢复有显著的正向干预作用，头腹部较刺激骶部效果更显著。

本研究将继续进行多中心、随机对照科研设计，量化电针刺激参数、疗效评价指标、研究周期和样本量，完善指标的敏感性，探讨更为精确的时间、空间和量效关系。

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Effect of Electroacupuncture on Different Sites on Detrusor Pressure of DetrusorAreflexia Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury

SUN Ying-chun,LI Jian-jun,CHENG Xian-kuan,CHEN Zhi-gang,ZHANG Qiang,JING Shan,ZHOU Jie-chen.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Reserch Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo compare the effect of electroacupuncture applied to different locations of body on the detrusor pressure of detrusor areflexia neurogenic bladder post spinal cord injury(SCI)to find optimal locations for electroacupuncture.Methods108 incomplete SCI patients were selected following International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury(ASIA 2006)and randomly assigned to urethral catheterization group,control group,and experiment group with 36 cases in each group.The urethral catheterization group was only given intermittent catheterization,the control group was given electroacupuncture of Baliao(BL31 to BL34)and Huiyang (BL35)as the main points and intermittent catheterization,and the experiment group was treated with transcranial electrical stimulation of foot motor sensory area and Abdominal Area Six as the main points and intermittent catheterization.They were assessed with voiding diary and urodynamic test before and after treatment.ResultsThere were significant differences among the urethral catheterization group,the control group,and the experiment group in automatic micturition volume,urethral catheter output and residual urine volume after treatment(P＜0.05).Detrusor pressure and reflection was significantly different in the control group and the experiment group before and after treatment (P＜0.05),but not in the urethral catheterization group(P＞0.05).There was significant difference in detrusor pressure and reflection in the urethral catheterization group from both the control group and the experiment group after treatment(P＜0.05).ConclusionElectroacupuncture can promote automatic micturition in patients with detrusor areflexia neurogenic bladder after incomplete SCI.

spinal cord injuries;neurogenic bladder;electroacupuncture;urodynamics

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.007

R651.2

A

1006-9771(2014)08-0734-04

2014-01-06

2014-03-26)

1.2010年丰台区卫生系统科学研究项目(No.2010-丰台)；2.中央级公益性科研院所基本科研业务费专项基金项目(No.2008CZ-16; No.2010CZ-12;No.2010CZ-17;No.2013CZ-23)；3.国家自然科学基金项目(No.81072886)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：孙迎春(1964-)，女，汉族，河北南皮县人，医学博士，博士后，主任医师，主要研究方向：脊柱脊髓损伤与中医康复。通讯作者：李建军。E-mail:crrc100@gmail. com。

时间：2014-06-18 17:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3759.R.20140618.1738.002.html