针刺治疗青光眼性视神经病变的临床疗效分析

郝美玲 路 明 杨 柳 周 剑

青光眼是一组以病理性眼内压增高，视力下降，视野特征性缺损、缩小，视盘凹陷性萎缩为主要特征的不可逆致盲眼病，在祖国医学中属“五风内障”范畴，古代医家早就运用针药联合方法治疗青光眼。近年来中药的视神经保护作用已经得到越来越多地证实，而针刺治疗效果显著、操作简便、经济安全。本研究拟对青光眼性视神经病变患者进行针刺治疗，观察针刺前后各种检查指标的变化情况，分析针刺对青光眼性视神经病变的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2013年7月1日至2013年12月31日在北京中医药大学东方医院眼科门诊就诊的符合入组标准的青光眼性视神经病变患者50例。

1.2 诊断标准

参照刘家琦《实用眼科学》〔1〕及葛坚的《眼科学》〔2〕拟定青光眼性视神经病变诊断标准：（1）青光眼病史；（2）单眼或双眼视力逐渐下降；（3）眼底改变可见视盘色淡或苍白，边界清楚，视盘凹陷扩大和加深；视盘盘沿变窄（颞上、颞下象限多见），C/D＞0.6，两眼C/D差值＞0.2；视盘血管向鼻侧移位，在视盘缘呈屈膝状，视盘表面或周围有小线状、片状出血灶；（4）视野检查见典型青光眼性视野缺损或其他类型视野缺损；（5）视觉诱发电位（VEP）检查可见振幅降低、波峰潜时延迟。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：（1）原发性开角型青光眼或者慢性闭角型青光眼病史；（2）符合以上拟定的青光眼性视神经病变诊断标准；（3）年龄 18岁（含）以上，80岁以下；（4）经抗青光眼基础治疗（药物、激光、手术）后目前眼压稳定，且不高于20 mmHg；（5）全身情况稳定且可配合针刺治疗；（6）自愿参加本研究并签署知情同意书。

排除标准：（1）合并精神疾患及严重器质性疾病者；（2）妊娠、哺乳期妇女；（3）正在参加其他眼科临床试验者；（4）伴有其他器质性眼病者，如葡萄膜炎、视网膜脱离、眼底出血等；（5）视力低于0.1，视野小于10°的患者。

1.4 终止和退出临床试验的标准

（1）疗程未结束时出现不良反应，经医生检査后判断应终止者；（2）资料不全无法判断疗效，如缺失治疗前后检查资料者；（3）未按规定配合针刺治疗者。

1.5 疗效标准

以国家中医管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》〔3〕为基础，同时结合视力、眼压、视野、视觉诱发电位等指标进行综合评价。

（1）视力评分标准：视力增长幅度低于或等于1行记为0分，增长2行记为2分，等于或大于3行计为4分。（2）眼压评分标准：治疗后眼压不降或升高记为0分，眼压降低2～3 mmHg记为1分，降低4～5 mmHg记为2分，降低幅度超过5 mmHg记为4分。（3）视野评分标准：根据MS、MD值计算出缺损率，MD%=MD/（MS+MD）×100%，△MD%=MD（治疗前）%-MD（治疗后）%。若△MD%大于10%计为1分，△MD%大于15%计为2分，△MD%大于30%计为4分。（4）图形视觉诱发电位（P-VEP）评分标准：对比治疗前后的P100波峰潜时：若P100波峰潜时无改善或延迟，计为0分；P100波峰潜时降低不超过5 ms，计为1分；P100波峰潜时缩短 5～10 ms（含 5 mm，不含 10 mm），计为2分。P100波峰潜时缩短10～15ms，计为3分；P100波峰潜时缩短15～20ms，计为4分。（5）综合疗效评分标准：根据上述各项得分相加所得总分判断：总分＜1分判定为无效；总分2～4分判定为有效；总分≥5分判定为显效。

1.6 分组方法

采用随机对照前瞻性研究。将受试者随机分配至对照组、针刺组，每组各25例。对照组：继续接受原来的抗青光眼药物基础治疗。针刺组：基础治疗配合针刺治疗。

针刺治疗：病人取坐位，以75%酒精对针刺部位进行常规消毒，用一次性无菌针灸针（规格为0.25*25 mm，吴江市云龙医疗器械有限公司生产）针刺患眼睛明穴、承泣穴、上明穴、太阳穴，两侧风池穴、合谷穴。睛明穴、上明穴、承泣穴只留针不行任何手法，其余穴位手法均为平补平泻，得气则止，每次针刺后留针30 min，每日1次，疗程共计2周。

1.7 观察指标及仪器

（1）视力：采用对数视力表检查患者最佳矫正视力，两组治疗前、治疗2周各检查1次。（2）眼压：利用Goldmann压平眼压计，测量针刺组、对照组受试者治疗前、治疗2周的眼压。为确保测量准确性，每次均测量3次，取其平均值。（3）视觉诱发电位：使用德国罗兰公司生产的RETIport视觉电生理检查系统。采用全视野下的黑白棋盘格翻转刺激，翻转频率为0.9赫兹，刺激屏亮度为63 cd/m2，对比度为84%，观察距离1米时刺激视野为30°。选用2种空间频率（8×8和 16×16）检测患者的电生理活动，分析时间为300毫秒，P-VEP波形叠加次数为100，放大器通频带1至100赫兹，伪迹小于10次。两组受试者首次针刺治疗前、治疗2周各检测1次，记录P100波峰潜时和振幅，此外针刺组受试者首次针刺出针后即刻再检测一次（8×8、16×16 空间频率）。（4）视野：利用Octopus 101自动视野计检查。因所有受试者视力均高于0.1，故均采用tG2程序检查30°视野，记录两组受试者治疗前、治疗2周的平均敏感度（MS）值、平均缺损（MD）值。tG2 程序参数：测量点数59点，基本测量方法阈值测试法，背景光亮度4asb，最大刺激光标亮度1000asb，刺激光标大小GoldmannⅢ，光标显示时间100 ms。

1.8 统计学方法

釆用SPSS 20.0统计软件，计数资料的构成比以及率的比较采用卡方检验。计量资料以±s表示，计量资料两组之间比较，若两组数据均属正态分布且方差齐，采用两组独立样本t检验；若均属正态分布但方差不齐，采用两组独立样本近似t检验；若两组数据不全是正态分布，采用两组独立样本的Wilcoxon秩和检验。计量资料同一组内治疗前后比较，若前后差值（d值）是正态分布，采用两组配对样本t检验；若d值属非正态分布，采用两组配对样本的Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

本研究共纳入病例47例89眼，其中男性18例，女性29例。无剔除病例，脱失3例，其中男性1例、女性2例，脱失原因：失访。针刺组23例44眼，其中男性9例女性14例，平均年龄（57.35±12.45）岁，其中 30～39岁 2例、40～49岁 5例、50～59岁 7例、60～69 岁 5 例、70～80 岁 4 例，平均病程（2.50±0.96）年，其中病程≤1年1例、1年＜病程≤2年6例、2年＜病程≤3年9例、病程≥3年7例；对照组24例45眼，其中男性9例女性15例，平均年龄（57.79±13.05）岁，其中 30～39 岁 3 例、40～49 岁 4例、50～59岁 6 例、60～69岁 6 例、70～80岁 5 例，平均病程（2.44±0.96）年，其中病程≤1年 1例、1年＜病程≤2年7例、2年＜病程≤3年10例、病程≥3年6例。对照组与针刺组间性别、年龄、病程分布差异无统计学意义，两组具有可比性。

2.2 视力分析

针刺组治疗前平均最佳矫正视力0.52±0.28，治疗2周后0.53±0.25；对照组治疗前平均最佳矫正视力 0.49±0.27，治疗 2 周后 0.49±0.31；两组患者治疗前与治疗后2周最佳矫正视力分布见表1。（1）比较两组治疗前的视力，经过两组独立样本t检验，t=0.62，P=0.54，差异无统计学意义，具有可比性；（2）比较两组治疗后的视力，经过两组独立样本t检验，t=0.49，P=0.48，差异无统计学意义，说明治疗后两组视力无差别；（3）比较针刺组治疗前后的视力，经过两组配对样本t检验，t=-0.15，P=0.89，差异有统计学意义，说明针刺2周后视力未改善；（4）比较对照组治疗前后的视力，经过两组配对样本t检验，t=-0.20，P=0.92，差异无统计学意义，对照组视力未有好转。

表1 两组青光眼患者治疗前后视力分布（眼/只）

2.3 眼压分析

（1）两组治疗前的眼压比较，经过两组独立样本 t检验，t=-0.06，P=0.95，差异无统计学意义，具有可比性；（2）两组治疗后的眼压比较，采用两组独立样本 t检验，t=-0.11，P=0.02，差异有统计学意义，说明治疗后针刺组眼压更低；（3）针刺组治疗前后眼压比较，经配对样本 t检验，t=3.34，P=0.008，差异有统计学意义，针刺组治疗2周后眼压降低，说明针刺有降眼压作用；（4）比较对照组治疗前后眼压，采用配对样本t检验，t=-0.05，P=0.16，差异无统计学意义，对照组治疗2周后眼压无明显变化（表2）。

2.4 视野分析

MS值：（1）比较两组治疗前MS值，经过两组独立样本t检验，t=-0.53，P=0.60，差异无统计学意义，具有可比性；（2）比较两组治疗后MS值，采用独立样本t检验，t=-0.90，P=0.000，差异具有统计学意义，针刺组治疗后视野MS值高于对照组；（3）针刺组治疗前后MS值比较，采用配对样本t检验，t=-5.45，P=0.000，差异有统计学意义，针刺组治疗2周后MS值提高；（4）对照组治疗前后MS值比较，采用配对样本t检验，t=-1.00，P=0.33，差异无统计学意义，对照组治疗2周后MS无变化。

表2 两组青光眼患者治疗前后眼压比较（±s，mmHg）

表2 两组青光眼患者治疗前后眼压比较（±s，mmHg）

注：两组治疗后眼压比较P=0.02（独立样本t检验）；针刺组治疗前后眼压比较P=0.008（配对样本t检验），对照组治疗前后眼压比较P=0.16（配对样本t检验）

组别 例数 眼数（只）治疗前 治疗2周针刺组 23 44 19.26±1.25 16.19±1.69对照组 24 45 18.93±1.18 18.53±1.21

MD值：（1）两组治疗前MD值比较，经过两组独立样本t检验，t=-0.93，P=0.31，差异无统计学意义，具有可比性；（2）比较两组治疗后MD值，采用两组独立样本t检验，t=-0.85，P=0.002，差异具有统计学意义，说明针刺组较对照组视野缺损改善；（3）针刺组治疗前后MD值比较，采用两组配对样本t检验，t=3.97，P=0.001，差异有统计学意义，针刺组治疗2周后MD值降低、视野改善；（4）对照组治疗前后MD值比较，采用两组配对样本t检验，t=-1.16，P=0.27，差异无统计学意义，对照组治疗2周后视野无改善（表 3）。

表3 两组青光眼患者治疗前后视野比较（±s，dB）

表3 两组青光眼患者治疗前后视野比较（±s，dB）

注：治疗后组间比较，①P＜0.01（独立样本t检验）；治疗后组内比较，②P＜0.01，③P＜0.05（配对样本 t检验）

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2.5 视觉诱发电位分析

因两组所有患者视力均高于0.1，故均检测图形视觉诱发电位。P100波峰潜时：（1）无论是8×8空间频率还是16×16空间频率，两组治疗前比较及治疗后比较，P100波峰潜时差异均无统计学意义（P＜0.05）；（2）针刺组治疗前后比较（8×8 空间频率：t=0.50，P=0.63；16×16 空间频率 t=0.53，P=0.57）、对照组治疗前后比较（8×8 空间频率：t=0.48，P=0.53；16×16 空间频率t=0.62，P=0.49）差异均无统计学意义（表4）。

针刺组青光眼患者针刺前与首次出针后即刻P100波峰潜时比较，经两组配对样本 t检验：（1）8×8空间频率时，差异有统计学意义（t=0.68，P=0.000），首次针刺出针后即刻P-VEP的P100波峰潜时延长；（2）16×16空间频率时，针刺前与即刻P100波峰潜时比较，差异无统计学意义（t=0.80，P=0.52），首次针刺出针后即刻P-VEP的P100波峰潜时无变化（表5）。

2.6 两组综合疗效分析

针刺组显效8眼（18.18%），有效19眼（43.18%），无效17眼（38.63%），总有效率61.37%，对照组显效0眼（0.00%），有效 8眼（17.78%），无效 37 眼（82.22%），总有效率17.78%，经Fisher确切概率法检验，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表4 两组青光眼患者治疗前后P-VEP潜伏期比较（±s，ms）

表4 两组青光眼患者治疗前后P-VEP潜伏期比较（±s，ms）

注：组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用配对样本t检验

组别 眼数/只治疗2周122.86±11.21 115.03±11.38 0.80 0.20

表5 针刺组青光眼患者针刺前与首次出针后即刻P-VEP潜伏期比较（±s，ms）

表5 针刺组青光眼患者针刺前与首次出针后即刻P-VEP潜伏期比较（±s，ms）

注：组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用配对样本t检验

组别 眼数/只 治疗2周122.86±14.24

3 讨论

韦氏眼科在继承前人经验的基础上发扬病证合参，主张古为今用、洋为中用，采用针药联合方式治疗视神经疾病，韦玉英教授和韦企平教授根据数十年的从医实践，总结出治疗视神经病变的近眼三穴，即睛明、上明、承泣穴。韦企平〔4〕教授认为眼睛与经络的关系密切，其中视路系统隶属于中医目系范畴，足厥阴肝经、足三阳经及手少阴心经的本经、支脉或别出之正经均相连于目系，针刺效应可以直达这些经脉，因而目系之病应首选或尽量配合针刺疗法。北京中医药大学东方医院眼科曾对2000年4月至2011年1月之间接收住院的1977例各类视神经疾病患者进行统计，治疗以中药为主同时配合不同程度的眼周三针针刺，结果显示有效率达62%，少部分病例有显效，证明眼周三针针刺治疗视神经疾病疗效确切〔5〕。故本研究的腧穴选择建立在韦氏针刺治疗视神经疾病的经验基础上，同时兼取近年临床报道较多且疗效确切的腧穴，以眼周腧穴为主穴，配合风池、合谷穴。

本研究结果提示针刺有降眼压作用，这与诸多针刺治疗青光眼的临床报道相符。所以针刺可作为一种降眼压治疗辅助手段，适应于药物敏感度过低和药物过敏的青光眼患者。有研究认为针刺降眼压机制可能为增加房水排出量，其可能通过调节小梁网，促使尚存在功能的小梁组织发挥代偿作用；同时使交感神经兴奋性降低，调节血管舒缩功能，进而降低Schlemm管和远端血管的平滑肌紧张性，最终令房水排出加快而降低眼压。

本研究结果提示针刺可以提高视野平均光敏感度、降低平均缺损，具有改善视野的作用。Quigiey等〔6〕指出，当青光眼视网膜神经节细胞开始丧失时，视网膜光敏感度就下降，神经节细胞丧失20%时，平均光敏感度可下降5 dB，而神经节细胞丧失量达50%时，才出现特征性视野缺损。同时指出视盘边缘血流灌注的状况和相对区域的视野缺损情况是一致的。因此可认为针刺正是通过修复受损的视网膜神经节细胞和改善视盘边缘血流灌注这两方面作用改善视野。

本研究结果提示即刻P-VEP的P100波峰潜时延迟（8×8空间频率组有统计学意义）。 沈雪勇等〔7〕观察针刺对家兔大脑皮层诱发电位的影响，结果提示电针即刻对诱发电位的抑制最显著，随着针刺时间的延长，对VEP的抑制作用逐渐减弱。段俊国等〔8〕研究发现针刺十二经脉引起的图形视觉诱发电位改变效应不同，足太阳膀胱经呈现为易化效应，其余经脉表现均为抑制效应。故笔者考虑本研究中即刻P100波峰潜时延迟可能亦与针刺对视觉皮层的抑制作用有关。

本研究结果提示治疗2周后两组P100潜时无改变。针刺对视皮层具有双向调节作用，但抑制作用与兴奋作用之间何时开始转化，目前尚无研究证实。本研究针刺疗程为2周，相对较短，笔者考虑针刺对视皮层的兴奋作用可能尚未发挥作用，故P100波峰潜时未有变化。且视觉诱发电位信号微弱、频率低、信号源不稳定、较易受到来自外界电磁场、无线电以及系统内部噪音等多方面干扰〔9〕，同时受试者的主观理解及配合程度也会影响到VEP的客观准确度，由于本研究VEP检查室可能存在部分上述干扰因素，故结果准确度可能受到影响。

综上所述，针刺可以适当降低青光眼患者眼压，改善视野，提高临床疗效，可作为治疗青光眼视神经病变的一种方法。

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[7]沈雪勇，张文彬，郁伟林.针刺对家兔大脑皮层诱发电位的影响[J].针刺研究，1993，18（1）：24-28.

[8]段俊国，周华祥，王晓莉，等.眼与十二经脉关系的视觉诱发电位研究[J].中医杂志，1996，37（8）：488-491.

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