中药治愈白内障术后黄斑水肿1例
2014-11-26李蔚为韦企平
李蔚为 韦企平
2北京中医药大学东方医院眼科，北京100039
黄斑水肿是多种眼病的共同眼底征象，不仅常见的黄斑本身疾病如中心性浆液性脉络膜视网膜病变，年龄相关性黄斑变性等可有不同程度的黄斑水肿，其他眼病如葡萄膜炎、视神经疾病、眼外伤、尤其是眼底血管性病变，都可能在疾病不同阶段出现黄斑水肿〔1〕。对待黄斑水肿除针对其促发水肿的原发眼病积极防治外，如何减轻和尽早消除黄斑水肿是当今眼科界普遍关注的热点之一。近年国内已开展抗血管内皮生长因子（VEGF）玻璃体腔内注射、激光光凝，经瞳孔温热疗法（TTT）、光动力疗法（PDT）等治疗黄斑水肿，均有治疗成功的文献报道，但不同疗法各有其适应症及患者条件所限，且大多治疗仅能短期减轻黄斑水肿，缓解病情，需重复治疗。笔者跟随韦企平教授学习，发现老师运用中医理论辨证论治，对黄斑水肿从痰瘀治疗，辅助理气，燥湿利湿中药，取得较好疗效。现列举韦企平教授运用中药成功治愈白内障术后黄斑水肿1例。
郭某某，女，57岁，2013年6月6日初诊，主诉：左眼白内障术后视力下降1个半月。患者1个半月前在某医院行左眼行白内障超声乳化+人工晶状体植入术，手术顺利，术后视力提高到0.8（术前0.2～0.3），但4天后视力下降并逐渐加重，在该院做OCT（图1）及FFA检查，诊断为“左眼黄斑蜂窝状水肿”，经改善微循环药物治疗无效，遂介绍到我院。刻下症见左眼视物不清，纳可，二便调，眠差。既往否认高血压、糖尿病、冠心病史及过敏史。眼科检查：视力右眼0.6，矫正1.0；左眼0.15，矫正不提高。眼压右眼16 mmHg，左眼19 mmHg，双结膜无充血，角膜清，右眼晶状体轻混，左眼人工晶状体位正，眼底：双视盘红，C/D=0.3，右眼黄斑中心凹反光存在，左眼黄斑欠清，轻度水肿，无赤光侧照有蜂窝样改变，未见渗出和出血。OCT显示：左眼黄斑囊样水肿（图1）。诊断:左眼白内障术后，左眼黄斑水肿。中医诊断：左眼视瞻昏渺。中医四诊全身无特殊证候，故以眼底辨证为主。采用健脾利湿，祛痰化瘀消肿。选用加味苓桂术甘汤。白术 25 g、炒薏仁 25 g、茯苓 15 g、泽泻 10 g、桂枝 10 g、生黄芪 30 g、丹参 10 g、当归 10 g、枳壳 10 g、酸枣仁30 g，颗粒剂冲服，日2次。2013年7月3日复诊，视力左眼提高到0.3。2013年7月17日复诊，视力左眼提高到0.5，眼底：左眼黄斑水肿消退。方药：陈皮 10 g、枳壳 10 g、炒薏仁 20 g、炒白术 15 g、生黄芪 20 g、炙甘草 10 g、五味子 10 g，颗粒剂冲服，日2次。2013年7月28日复诊，视力右眼0.6矫正1.0，左眼0.8矫正不提高，眼压右眼17 mmHg，左眼18 mmHg，双结膜无充血，双角膜清，右眼晶状体轻混，左眼人工晶状体位正，眼底：双视盘色红，C/D=0.3，右眼黄斑中心凹反光存在，左眼黄斑欠清，未见水肿及渗出。OCT示：左眼黄斑区无水肿（图2）。改方：女贞子 10 g、枸杞子 10 g、决明子 10 g、生黄芪20 g、白术 15 g、枳壳 10 g、炒薏仁 15 g、当归 10 g、陈皮6 g，巩固疗效。2014年1月7日随诊时左眼视力仍能保持在0.8，OCT检查：左眼黄斑未见水肿。
讨论
黄斑水肿，中医属“视瞻昏渺”，治疗多从肝肾入手。韦企平教授则结合自己多年临床实践和借助OCT、FFA等现代眼底望诊微观化的疗效观察，提出黄斑水肿以祛痰化瘀消肿为基本治则，首选加味苓桂术甘汤，随证加减化裁。苓桂术甘汤是《金贵要略》所载温阳化饮的代表方。方中重用茯苓健脾渗湿；桂枝温阳化饮，化气利水，与茯苓相配，作为辅药可温化渗利消黄斑水肿；白术健脾燥湿，脾运健旺，水湿易除；陈皮辛开苦降，温通脾肺，理气通降，使气顺痰消；炙甘草补脾益气，润肺和中，兼调和诸药。若黄斑水肿隆起明显，可重用茯苓和白术达25～30 g，并加生黄芪补气升阳，利水消肿；薏仁淡渗利湿消肿。黄斑水肿减轻，有黄斑感光细胞损害的加女贞子、枸杞子、决明子类补肾清肝明目药。本例患者初诊时，因患病而略感焦虑，眠差，随证加酸枣仁以养心安神。
白内障手术后导致黄斑水肿的发病机制不清，相关因素可能有：（1）玻璃体嵌顿于伤口〔2〕；（2）炎症，是引起血-视网膜屏障破坏的主要原因〔3〕；（3）光损伤，混浊的晶状体可阻挡部分紫外线照射眼睛，当摘除晶状体后大量紫外线毫无阻挡地进入眼内照射视网膜后刺激产生自由基，后者又可诱导产生炎性介质促进前列腺素释放〔4〕。本例患者没有术中并发症，考虑可能与后两种因素相关。目前西医关于白内障术后黄斑水肿的药物和手术治疗的临床报道各有利弊，有效治疗药物不多〔5〕。韦教授运用益气化瘀利水为主的中药改善了视网膜缺氧状态，减轻了整个视网膜水肿，促进了视网膜下积液的吸收，从而达到标本兼治的目的，从整体上改善了视网膜所处的环境因而取得了较好的疗效。
本例为个案，加之中药治疗白内障术后黄斑水肿的药理研究也尚待进一步了解，因此，在临床工作中如何充分发挥中西医的长处，相辅相成，探索治疗新途径还需要大规模的临床研究。
[1]王景昭.黄斑水肿的药物和手术治疗[J].中华眼底病杂志，2004，20（5）：316-319.
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