翼状胬肉术后巩膜溶解1例

龚佳怡 姚菊英

巩膜无菌性溶解是指巩膜细胞及细胞外基质发生溶解破坏，但无任何感染迹象，是一种少见但严重的手术并发症。经巩膜睫状体光凝术后〔1〕，复合式小梁切除术后〔2〕，巩膜扣带术后〔3〕，羟基磷灰石义眼台眶内植入术后〔4〕及翼状胬肉切除联合丝裂霉素、β-放射线后〔5，6〕出现巩膜溶解坏死已相继有文献报道。今笔者于2013年9月诊治1例翼状胬肉单纯切除后巩膜无菌性溶解，经治疗恢复，现报告如下。

患者男性，54岁，因右眼长膜状物10余年就诊，无高血压、糖尿病史，无外伤史。眼部检查：右眼鼻侧结膜充血、肥厚，侵及角膜5 mm（图1）。诊断：右眼翼状胬肉。完善相关检查，排除手术禁忌症，在局部麻醉下行右眼翼状胬肉单纯切除术，巩膜暴露区直径约4～5 mm。术中、术后均未应用丝裂霉素C、β-放射线等附加的治疗。术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾体类滴眼液（普拉洛芬）交替点眼4次/d。术后7天拆线。患者术后12天因眼部疼痛3天前来复诊。眼部检查:右眼角膜缘鼻侧巩膜手术暴露区周围结膜充血，巩膜苍白变薄形成凹陷，病变区直径约1.5～3 mm，达2/3巩膜深度，可透见棕色色素膜组织；角膜清亮，荧光素染色阴性，无KP，房水清晰,球内各组织未见异常；眼压正常；视力、泪膜破裂时间（BUT）、Schirmer'sⅠ试验（SIT）无改变（图 2）。诊断：右眼巩膜无菌性溶解。处理方法：停用妥布霉素地塞米松滴眼液、非甾体类滴眼液（普拉洛芬），给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液（贝复舒）6次/d、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶（速高捷）4次/d、氧氟沙星眼膏（迪可罗）3次/d点眼，口服维生素B2、维生素C。同时行巩膜溶解组织涂片及细菌与真菌培养和涂片。检查全身情况以排除全身性疾病，包括血常规、类风湿因子、C反应蛋白、血沉、免疫球蛋白、抗核抗体等。

患者细菌与真菌培养及涂片结果未发现微生物，病理结果未见白细胞浸润。其余相关及免疫检查未见明显异常，仅抗核抗体一项呈弱阳性。治疗后第1周每天观察1次，1周后每3天观察1次。治疗后第1天已有薄薄近似透明的新生巩膜纤维组织长入巩膜缺损区（图3）。治疗后第2天新生巩膜纤维组织继续生长，凹陷变浅，已透不见色素膜组织（图4）。治疗第6天左右巩膜纤维组织已基本填满巩膜缺损区，暴露巩膜边缘可见新生血管长入（图5）。治疗半个月巩膜外观平整，巩膜表层出现血管，周围的球结膜上皮沿裸露的巩膜面爬行，新生血管范围扩大（图6）。治疗1个月结膜上皮组织覆盖裸露的巩膜面，外观如正常组织。随访3个月，患者在随访期间未发生原病变区域再次巩膜溶解及血供不良等并发症。

讨论

巩膜溶解的病因目前尚不十分明确。无论何种手术方式都有可能导致这一严重的并发症。既往有文献报道此并发症与全身疾病相关，是一种免疫性疾病。但许多翼状胬肉术后发生巩膜溶解的患者经全面检查均无全身系统性免疫性疾病病史，仅少数患者伴IgA升高、血浆尿酸盐浓度升高等，亦无全身系统性免疫性疾病的典型临床表现〔7〕。本例患者除抗核抗体呈弱阳性外，其余各项检查均正常，亦无特殊临床表现。加上局部组织刮片行细菌及真菌检查结果均为阴性，这似乎说明本例翼状胬肉切除术后发生巩膜溶解与免疫性疾病及感染的相关性不大。

分析本例巩膜无菌性溶解的原因可能有：①巩膜局部缺血。巩膜表层为一层富含血管的疏松纤维组织，而巩膜基质层由致密的结缔组织构成，基本不含血管。手术如切除组织过多、巩膜暴露过度等可导致巩膜表层血管的剥脱，巩膜表层血管系统功能失调致缺血〔7〕。此外过度的烧灼或电凝使手术区巩膜缺血并直接造成巩膜组织的损伤，使巩膜对缺血更加敏感，因而发生无菌性巩膜溶解。本例术中胬肉分离切除后，巩膜暴露区直径约4～5 mm，排除过度暴露；术区本身巩膜表层血管并不丰富，较干净，并未过度烧灼，但可能由于患者的敏感性不同，造成巩膜组织局部缺血而导致无菌性溶解。②组织修复障碍。本例患者术前已使用普拉洛芬1周，术后发生巩膜溶解前均一直使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬。术前术后使用激素及非甾体类滴眼液虽可抑制炎症反应，有效减少术后翼状胬肉复发，但同时影响了创面的生长及修复，对巩膜愈合不利，易导致巩膜溶解。③眼表环境改变。本例中患者术前术后BUT、SIL正常，未见明显变化。但相关文献表明手术对翼状胬肉患者干眼的影响存在两面性：一方面手术切除翼状胬肉有利于眼表正常解剖结构的重建，使泪液正常循环及分布，有利于干眼的治疗，Li等〔8〕对72例翼状胬肉行单纯翼状胬肉切除术，术后1个月BUT、平均杯状细胞密度、泪液羊齿状细胞明显增加，SIT试验无明显改变；另一方面，陈炜等〔9〕研究显示不同的结果，单纯胬肉切除术后早期BUT明显缩短、角膜荧光素染色及SIT试验明显增高，至术后3个月泪膜各项指标基本恢复至术前水平。其考虑可能与手术创伤、术中麻醉药物的使用、术后炎症反应、眼表面不平整及滴眼液中防腐剂的毒性作用有关。巩膜无菌性溶解和干眼的因果关系各种研究结论不一，溶解是否与眼表环境改变有关，值得进一步探讨。

综上所述，翼状胬肉切除术后巩膜溶解属于医源性的疾病，医生应充分认识处理不慎引起巩膜溶解的可能性，避免给患者造成伤害或引起医疗纠纷。术中止血适当，术前术后应谨慎使用激素及非甾体类滴眼液，且使用时间宜短。术后要加强随访，一旦发生巩膜溶解，要立即停用激素及非甾体类滴眼液，予以修复类滴眼液和营养类口服药。若药物保守治疗不能有效控制巩膜溶解坏死进展，可再行羊膜移植、球结膜移植、异体巩膜移植，坏死侵及角膜时可行角膜板层植片移植等手术来修复角巩膜坏死区〔10〕。

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