特发性黄斑裂孔患者黄斑部脉络膜厚度的观察

季苏娟 李甦雁 张正培 王新婷 王 维

黄斑裂孔（macular hole）是指黄斑的神经上皮层局限性全层缺损，按发病原因分为继发性和特发性黄斑裂孔。特发性黄斑裂孔（IMH）发生在老年人无其他诱发眼病的相对健康眼，多见于女性，病因不清。传统的观点认为玻璃体后皮质收缩对黄斑的切线方向的牵引力起到重要作用，近来的一些研究发现脉络膜局部血流的改变可能与黄斑部的一些疾病有关，增强深部成像的相干光断层扫描（EDI-OCT）技术，使得活体观察脉络膜形态及结构成为可能。我们利用EDI-OCT技术，对2013年间在我院就诊的特发性黄斑裂孔患者进行黄斑部脉络膜厚度测量分析，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至12月间在我院眼科连续就诊的30例单眼特发性黄斑裂孔患者。平均年龄（64.8±7.23）岁，其中男 3 人（10.00%），女 27 人（90.00%），右眼17例，左眼13例。选取性别、年龄、屈光度相匹配的正常对照组30例。

1.2 入选标准及排除标准

所有入选患者均常规行视力、验光、眼压、B超、OCT、裂隙灯显微镜、前置镜眼底检查。屈光度为低度近视或远视，晶状体透明或轻度混浊，眼压正常范围，经眼底检查及OCT检查确诊为特发性黄斑裂孔的患者。对照组为年龄、性别、屈光度均匹配的正常人。排除标准：高度近视或远视、屈光间质明显混浊、眼压异常、有玻璃体出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、既往有外伤史、有高血压病史、糖尿病病史。

1.3 检查方法

采用 Cirrus HD-OCT（Carl Zeiss Meditec Inc）增强深度扫描（EDI）模式测定黄斑部中心凹下脉络膜厚度。以6 mm线段对后极部黄斑中心凹进行0度、90度扫描，同时利用系统自带工具测量，以获得水平、垂直两个方向的中心凹脉络膜厚度。脉络膜厚度定义为RPE高反射线外缘至巩膜内层反射线的垂直距离（图1～3）。所有测量由同一位有经验的医生独立完成，每个值分别测量3次，取平均值作为测量数值。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。所有数据以±s表示，患眼与对侧眼比较采用配对t检验，患者与正常人比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

脉络膜厚度:特发性黄斑裂孔患眼SFCT均值为（182.03±38.28）μm，对侧健眼为（214.97±43.74）μm，正常人眼为（232.60±26.74）μm。特发性黄斑裂孔患者黄斑部中心凹处脉络膜厚度较正常人变薄，采用两独立样本t检验，t=-5.93，P=0.000，差异有统计学意义（P＜0.05），对侧健眼较正常人变薄，采用两独立样本t检验，t=-1.88，P=0.066，差异无统计学意义（P＞0.05）。患眼脉络膜厚度较对侧眼变薄，配对t检验，t=-4.13，P=0.015，差异有统计学意义（P＜0.05）。特发性黄斑裂孔患者按年龄分为65岁以下组14人，SFCT 均值为（189.44±18.28）μm，65 岁以上组 16人，SFCT 均值为（167.07±20.08）μm，其中 65 岁以上的SFCT较薄，两组差异有统计学意义（P＜0.05），与正常人黄斑区脉络膜厚度随年龄增长而变薄的规律一致。

3 讨论

脉络膜为葡萄膜的后部，前起锯齿缘，后止于视盘周围，介于视网膜和巩膜之间，有丰富的血管和黑色素，由3层血管组成，外侧的大血管层，中间的中血管层，内侧的毛细血管层，借玻璃膜与视网膜色素上皮相连，血管丰富，血容量大，约占眼球血液总量的65%，在人眼内起着重要的作用，它为视网膜色素上皮提供营养及代谢支持，为视网膜及视神经提供血供。它与许多眼底疾病密切相关。一旦脉络膜萎缩变薄，便会造成光感受器损害和视力下降〔1，2〕。因而研究脉络膜的形态与功能变化对于揭示相关疾病的病因及检测疾病的发展具有重要意义。既往人们对脉络膜厚度的认识，主要来源于组织学研究的结果，并不能反映活体组织的实际情况。根据病理解剖研究，脉络膜厚度约 170～220 μm〔3〕，但离体眼球由于组织的皱缩及水分的脱失，脉络膜厚度与活体人眼脉络膜厚度有一定的差别。FFA、ICGA可以帮助我们观察脉络膜血管的结构，但却无法提供脉络膜的形态及厚度的测量。B超由于分辨率较低，也无法观察脉络膜的形态并精确地测量脉络膜的厚度。近年来随着OCT引进眼科临床，使得活体观察脉络膜形态及结构成为可能。不断发展的EDI-OCT技术，使更多的光线集中照射在脉络膜内部甚至更深层的脉络膜水平，可以直接测量脉络膜厚度，提供清晰的脉络膜全层结构截面图，目前这一技术已经用于多种眼底疾病特别是黄斑部疾病如AMD、CSC、高度近视、糖尿病性视网膜病变等的研究中。临床上使用EDI-OCT技术检测脉络膜厚度，可初步检测脉络膜血流情况，是一种简单、快捷、经济、实用的新方法，为临床相关研究提供了依据。

特发性黄斑裂孔是指黄斑部神经上皮层局限性全层组织缺损，是引起患者中心视力丧失的一种病因不明的常见眼底病，发病率约为8.69/10万，多见于老年人，发病的高峰年龄为65岁左右，以女性为主〔4，5〕。 根据 Gass〔6〕的理论，其发病机制与玻璃体视网膜界面的切线方向和垂直方向的牵引力有关。但并不能解释所有临床现象，其他因素如黄斑变薄、黄斑囊样变性、视网膜色素上皮病变、体内激素水平影响和全身性血管病变等与黄斑裂孔发病之间有一定的联系。有研究表明，随着年龄增加，脉络膜血流速度逐渐下降〔7〕，脉络膜血管的管径和密度均逐渐下降，黄斑部脉络膜厚度逐渐降低〔8〕。同年龄组男女间脉络膜厚度差异，男性SFCT值较女性为厚。因此，我们设立了年龄和性别相匹配的正常对照组，目的在于去除年龄和性别因素对脉络膜厚度影的干扰。匹配年龄和性别后进行统计学分析，结果显示：IMH患眼黄斑部脉络膜厚度较对侧眼及正常对照组均明显变薄，其差异有统计学意义，提示脉络膜血管代谢功能下降，可能与其发病机制有关，如果这些结果证实，我们建议对于黄斑部脉络膜厚度明显变薄者，可能会发生特发性黄斑裂孔，应加强随访。本研究对特发性黄斑裂孔患者无症状的对侧健眼进行了观察，并将对侧眼与正常眼相比较，结果显示：对侧键眼黄斑区脉络膜厚度变薄，说明单眼发病的特发性黄斑裂孔患者，即使其对侧眼临床上无症状，其脉络膜血管、脉络膜血流速度或者灌注压也存在差异，这种解剖学或者血流动力学上的差异可能是特发性黄斑裂孔发病的易感因素。因此，对于这部分患者的对侧眼也应该进行密切随访，必要时给予及时治疗，可以预防疾病的发展及可能的视功能损害。

然而，本研究仅是小样本的初步探讨，下一步还需要大样本的临床研究来证实特发性黄斑裂孔的发病与脉络膜厚度之间的相关性，这对于预测和预防特发性黄斑裂孔都具有深远的临床意义。

[1]Duke-Elder S，Abrams D.Pathologieal myopia[M]//Duke-Elder S，Ahrams D.System of ophthalmology：ophthalmic optics and refraction.5th eds.London：Henry Kimpton，1970：300-362.

[2]Harris A，Bingaman D，Ciulla TA，et al.Retina and ehoroidal blood flow in health and disease[M]//Ryan SJ.Retina.4th eds.Philadelphia：Elsevier，2006：83-102.

[3]Guyer DR，Schachat AP，Green WR.The choroid：structural con—siderations[M]//Ryan SJ.Retina.4th ed.Philadelphia：Elsevier，2006：34-42.

[4]Tanner V，Chauhan DS，Jackson TL，et al.Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation[J].Br J Ophthalmol，2001，85（9）：1092-1097.

[5]Armegioiu M.Pathogenesis of idiopathic macular hole-trend.opinions，discussions[J].Oftalmologia，2003，56（1）：6-10.

[6]Gass J.Reappraisal of biomicmscopic classification of stages of development of a macular hole[J].Am J Ophthalmol，1995，119（6）：752-759.

[7]Spaide RF，Koizumi H，Pozzoni MC.Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography[J].Am J Ophthalmol，2008，146（4）：496-500.

[8]曾婧，丁小燕，李加青，等.中国人黄斑区脉络膜厚度值及其影响因素分析[J].中华眼底病杂志，201l，27（5）：403-406.