病理性近视与中医体质相关性的初步探析

莫 亚 殷庆瑞 段俊国 肖西立 曹 斌

近视是一个值得引起重视的大众健康问题〔1〕，在中国，近视的发生率为世界之最，13亿中国人中近视占4亿〔2〕，当屈光度大于-6.00时被称为高度近视，常伴随有视网膜脱离，黄斑退变和青光眼等严重病变，因此又称为病理性近视〔3〕。在亚洲，高度近视的发病率为1%到5%〔4〕，其中40.6%可出现近视性黄斑病变等严重并发症〔5〕，由此导致的视力丧失在我国已占视力不可逆丧失眼病的第二位〔6〕，成为青年患者致盲的首要眼病〔7〕。因此怎样延缓近视向病理性近视发展，怎样防止近视发生病理性改变是眼科医生正积极探索的医学难题。因体质决定疾病的易感性和病症转归〔8〕，我们推测如能明确病理性近视患者的易感体质，并早期进行偏颇体质的调控，可能对保护近视患者视功能及延缓病理性近视出现有一定积极作用。为了体现中医“治未病”的原则，我们拟从中医体质学的角度，初步探讨病理性近视患者的相关体质。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究进行问卷调查的对象是2013年12月到2014年5月在成都中医药大学附属医院眼科门诊就诊及住院的20岁以上的符合病理性近视中原发性近视眼诊断的患者，该类患者伴眼球后极部变性病变，度数进行性加深与发展，部分患者视力严重下降〔9〕，本次调查包括病理性近视患者200例，正常者600例。

1.2 纳入标准

病理性近视：（1）符合病理性近视中原发性近视眼的诊断标准〔9〕；（2）年龄≥20 岁，性别不限；（3）精神正常，愿意接受调查并配合者。

正常对照者：（1）裸眼远视力正常；（2）年龄≥20岁,性别不限；（3）精神正常，愿意接受调查并配合者；（4）无合并其他眼病者，如：视神经疾病、葡萄膜炎、眼外伤、静脉阻塞等，无全身病者。

1.3 排除标准

（1）不愿意接受调查者；（2）有精神疾患无法合作者；（3）合并其他眼病者，如：视神经疾病、葡萄膜炎、眼外伤、静脉阻塞等。

1.4 中医体质的分型

本文采用中华中医药学会发布的《中医体质分类与判定标准》〔10〕，将中医体质分为 9种，即：平和质，气虚质，阳虚质，阴虚质，痰湿质，湿热质，血瘀质，气郁质，特禀质。通过中医体质分类与判定表计算各体质类型原始分及转化分，并判定体质类型。

1.5 方法

对2013年12月到2014年5月成都中医药大学附属医院眼科门诊就诊及住院的确诊为病理性近视的患者进行调查，调查内容包括其姓名、性别、年龄、戴镜史、屈光度（眼镜度数）、有无家族遗传史、联系方式，并行验光及眼底检查，同期也对无全身病及眼病的正常人进行调查，被调查者根据其近一年来的体验和感觉，回答《中医体质分类与判定表》〔10〕中的全部问题。

1.6 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件进行分析处理，应用卡方检验对所得到的数据进行分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

根据病理性近视患者验光后视力是否能矫正到5.0，将其分为视力能矫正组和视力不能矫正组，所有调查对象的性别及年龄分布如下（表1）。

表1 病理性近视患者和正常者性别及年龄分布比较

2.2 正常组与病理性近视组中医体质的比较

两组人群的中医体质构成比进行卡方检验（x2=26.124，P=0.001），差异有统计学意义。 阳虚体质、阴虚体质和气郁体质人数分别与平和体质相比较，差异均有统计学意义（x2=11.734，x2=13.483；x2=7.383，P＜0.01，表 2）。

2.3 不同性别病理性近视患者中医体质的比较

经卡方检验，女性以阳虚质、阴虚质、气郁质，男性以阴虚质和气虚质者最为多见（x2=25.099，P＜0.01），差异有统计学意义（表 3）。

2.4 不同年龄段病理性近视患者的中医体质分类

年龄对病例性近视体质的影响，经卡方检验，差异无统计学意义（x2=25.93，P＞0.05，表 4）。

2.5 病理性近视患者视力能矫正者和视力不能矫正者的中医体质比较

表2 正常组与病理性近视组中医体质的比较

表3 不同性别病理性近视患者中医体质分布表

二者比较，经卡方检验，差异有统计学意义（x2=15.734，P＜0.05，表 5）。

表5 病理性近视患者视力能矫正组和视力不能矫正组的中医体质比较

3 讨论

病理性近视通常指变性近视、恶性近视、高度近视及进行性近视等，包括原发性近视及继发性近视，本研究所纳入的病理性近视患者均为原发性，伴近视进行性加深与发展〔9〕。目前对病理性近视的黄斑萎缩中医西医均无有效办法，对病理性近视眼底病变的治疗也主要针对导致眼底黄斑出血的脉络膜新生血管（Choroidal neovascularization，CNV）〔11，12〕等并发症，CNV易复发，需反复治疗，费用昂贵，让患者既要蒙受巨大的精神痛苦还要承担沉重的经济负担。因此，早期干预病理性近视，积极探索预防发生严重眼底病变的方法具有特殊的重要性和迫切性。

病理性近视具有基因和环境因素共同致病的特点〔7〕，与中医体质学说强调的体质是由先天禀赋与后天环境影响共同决定的观点相符。体质具有相对稳定的固有特质，是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的个性特征，表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性〔8〕。

研究表明近视的发生与中医体质有相关性，王鸿章等〔13〕对儿童近视患者进行中医体质学的调查，通过统计学分析后发现儿童近视的主要体质是气虚质等。病理性近视尤其是因眼底病变出现视力不能矫正的患者是否也与中医体质有相关性？因此我们对病理性近视患者进行体质研究，探索他们的易感体质，以便早期调控偏颇体质，有效的早期干预，延缓近视患者向严重的病理性近视眼底病变发展，起到中医“治未病”的作用。

我们通过对病理性近视患者的中医体质问卷调查，从反映正常组与病理性近视组中医体质情况的表2可知：病理性近视组中偏颇体质的阳虚体质、阴虚体质、气郁体质明显高于正常组，其中阳虚体质最多，经卡方检验，两组总体上差异有统计学意义（P＜0.05）；再对其进行组间的两两比较，阳虚体质、阴虚体质和气郁体质分别与平和体质相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由反映不同性别病理性近视患者中医体质的表3可知：女性患者以阳虚质、阴虚质和气郁质最为多见；男性以阴虚质和气虚质者最为多见；女性患者的阳虚和气郁体质明显高于男性患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步进行组间两两比较：阳虚体质和气郁体质与其他体质相比差异有统计学意义（P＜0.05）。从反映不同年龄段病理性近视患者的中医体质的表4可知：各年龄段组的病理性近视患者均以阳虚质、阴虚质和气郁质的患者较多，经卡方检验，差异无统计学意义（P＞0.05），说明年龄对病理性近视患者其中医体质影响不大。由表5可看出：在所收集的病理性近视视力不能矫正者中的气郁体质明显高于视力能矫正者，卡方检验结果显示，差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，病理性近视患者以阳虚、阴虚及气郁为主要中医体质。

《景岳全书》曰：“不能远视者，阳气不足也。”傅仁宇在《审视瑶函·能近怯远症》中论述“阳不足，阴有余，病于少火者也”，“气之所用谓之火，在身为运用，在目为神光”，说明了阳虚为病理性近视的一个主要病因。现代研究表明阳虚证的发生与个体衰老存在密切关联〔14〕。曾跃琴等〔15〕对肾阳虚证免疫相关基因CPG的调控机制的研究显示，阳虚组血浆中MAP2K6基因CPG的甲基化水平高于健康组，MAP2K6基因参与了细胞凋亡，该基因介导的细胞周期阻滞和细胞凋亡可影响肾阳虚证患者的细胞更新，从而导致了相应的临床表现。阳虚还导致Na+-K+-ATP酶活性降低，导致细胞内Ca2+超载，Na+增多，引起细胞调亡〔16，17〕。由此我们可推测伴阳虚的病理性近视患者更易发生光感受器细胞凋亡而致视功能减退。阳虚还可导致血清SOD活力降低、MDA含量增多，谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-px）活性降低，GSH-px/MDA比值下降，氧自由基过量聚积，加速细胞衰老。肾脾阳虚模型大鼠海马细胞衰老的病理改变明显，胞浆内线粒体肿大，基质变稀薄，线粒体嵴变短，线粒体减少，严重者消失。同时线粒体内膜上含量最多的蛋白腺苷酸转移酶活性异常，有大量脂褐素沉积，另外还可见神经元细胞突触间隙加宽、神经元萎缩、水样变性等现象〔18，19〕，肾脾阳虚还可导致模型大鼠大脑海马Klotho表达水平明显降低，而Koltho基因是视网膜功能健康的最重要的基因〔20〕。以上可推测伴阳虚的病理性近视患者视网膜细胞更易发生衰老而导致视功能下降。

《内经》曰：“目者五脏六腑之精也”，《秘传眼科龙木论》云：“眼虽属五脏，而五脏之中肾最为贵……肾气衰则五脏皆病，攻于眼目之病，其系首重”，指出视物虽与五脏六腑之精气密切相关，但主要靠肾之精气上承。《仁斋直指方·眼目》云：“肝肾之气充则精彩光明，肝肾之气乏，则昏蒙晕眩”，肝肾阴虚，则易发为本病。现代研究表明阴虚可导致模型大鼠血清和脑皮质SOD、GSH-Px、T-AOC含量与正常组比较有显著下降,出现明显的自由基攻击和氧化损伤〔21，22〕，可推测伴阴虚的病理性近视患者因自由基含量较正常人高，视网膜更易受自由基损伤。实验表明阴虚血亏大鼠模型血管活性肠肽显著增加，心肌细胞超微结构受到损害〔23〕，阴虚血亏模型大鼠的一氧化氮含量降低。一氧化氮通过升高血小板内环磷酸鸟苷，从而抑制血小板聚集，发挥抗凝作用，避免因血栓刺激造成内皮功能紊乱而出现抑制/促进生长平衡失衡〔24〕。因此可推测阴虚质的病理性近视患者更易出现视网膜血管异常，生长平衡失衡而出现新生血管等病理改变。研究表明肝肾阴虚大鼠大脑海马区脑源性神经营养因子及酪氨酸激酶受体B基因表达减少，而这两种因子可能使神经细胞可塑性下降，细胞凋亡发生增加〔25〕，由此可推测为什么阴虚质的病理性近视患者更易出现视网膜变薄，光感受器细胞凋亡等病理改变。

《灵枢·脉度篇》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝气郁滞，则易致玄府闭塞，目系失养而视物昏矇；《景岳全书》曰：“凡五气之郁，则诸病解忧，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”我们对病理性近视患者进行体质调查发现病理性近视出现眼底病变者气郁体质更多见。气郁体质相关差异基因研究显示核纤层蛋白A在气郁质人群中表达升高〔26〕，而核纤层蛋白A是与衰老有关的基因〔27〕。研究发现视网膜中也含有核纤层蛋白A，但是是否核纤层蛋白A和视网膜光感受器凋亡有关还需进一步证实〔28〕。 吴相春等〔29〕对气郁证模型大鼠的病理特征的研究发现气郁证模型大鼠胸主动脉内皮细胞超微结构发生明显改变，血管内皮功能受损，气郁证大鼠存在明显的血管内皮结构和功能的损害。由此可推测气郁体质的病理性近视患者更易出现视网膜退行性变、血管内皮功能受损，视功能减退等病理性近视眼底改变。

本次研究通过对病理性近视患者的中医体质进行初步探索分析，得出阳虚、阴虚及气郁体质是病理性近视及其眼底改变发生的易患体质或倾向性体质。本次研究年龄跨度较大，可能对结果产生部分影响，今后将进一步扩大样本量尤其是对青年病理性近视患者进行深入研究，以期结果能指导临床，并能结合患者的实际情况尽早纠正偏颇体质，从而延缓近视向病理性近视发展。

[1]Vitale S，Ellwei n L，Cotch MF，et al.Prevalence of refractive error in the United States，1999-2004[J].Arch Ophthalmol，2008，126（8）：1111-1119.

[2]Yu L，Li ZK，Gao JR，et al.Epidemiology，genetics treatments for myopia[J].In J Ophthalmol，2011，4（6）：658-669.

[3]Paluru P，Ronan SM，Heon E，et al.New locus for autosomal dominant high myopiamaps to the long arm of chromosome 17[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44（5）：1830-1836.

[4]Sawada A，Tomidokoro A，Araie M，et al.Refractive errors in an elderly Japanese population： the Tajimi study[J].Ophthalmology，2008，115（2）：363-370.

[5]Hayashi K，Ohno-Matsui K，Shimada N，et al.Long-term pattern of progression of myopic maculopathy：a natural history study[J].Ophthalmology，2010，117（8）：1595-1611.

[6]Xu L，Wang Y，Li Y，et al.Causes of blindness and visual impairment in urban and rural areas in Beijing：the Beijing Eye Study[J].Ophthalmology，2006，113（7）：1134.e1-11.

[7]Zhuang WJ，Yang PZ，Li ZL，et al.Association of insulin-like growth factor-1 polymorphisms with high myopia in the Chinese population[J].Mol Vis，2012，18：634-644.

[8]王琦.中医体质学研究与应用[M].北京：中国中医药出版社，2012：2-7.

[9]李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：2419.

[10]王琦.中医体质分类与判定[M].北京：中国中医药出版社，2009：1-7.

[11]Dethorey G，Leveziel N，Lalloum F，et al.Efficacy of intravitreal injections of ranibizumab compared to visudyne phototherapy in myopic choroidal neovascularization associated with high myopia[J].J Fr Ophtalmol，2012，35（2）：106-112.

[12]Franqueira N，Cachulo ML，Pires I，et al.Long-term follow-up of myopic choroidal neovascularization treated with ranibizumab[J].Ophthalmologica，2012，227（1）：39-44.

[13]王鸿章，杨芳，谢学军，等.儿童近视与中医体质学的相关性分析[J].四川中医，2010，28（9）：24-27.

[14]李炜弘，雍小嘉，范怀昌，等.老龄肾阳虚证的差异表达基因谱分析[J].时珍国医国药，2009，20（5）：1210-1211.

[15]曾跃琴，李炜弘，张天娥，等.肾阳虚证免疫相关基因CPG岛调控机制研究[J].时珍国医国药，2013，24（6）：1515-1517.

[16]潘承政，韦衮政.Na+-K+-ATP酶活性与阳虚证的内在联系探讨[J].环球中医药，2013，6（11）：851-853.

[17]窦锡彬，唐汉庆，张红参，等.附子理中汤对脾阳虚大鼠轴浆运输及腺苷酸转移酶活性的影响[J].右江民族医学院学报，2013，35（3）：348-349.

[18]周艳艳，郭煜晖，周安方，等.肾脾阳虚对实验大鼠血清SOD活力、MDA含量及海马组织形态的影响[J].时珍国医国药，2013，24（11）：2819-2821.

[19]唐农，毛德文，李晏杰，等.四逆汤对肾、脾、心阳虚大鼠线粒体MDA/GSH-px 的影响[J].广西中医药，2013，36（3）：64-66.

[20]周艳艳，郭煜晖，周安方，等.肾脾阳虚对实验大鼠脑组织Klotho基因表达的影响[J].时珍国医国药，2013，24（12）：3060-3063.

[21]丛培玮，尚冰，王蕊芳，等.脾阴虚模型大鼠氧自由基损伤实验研究[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（6）：66-67.

[22]尚冰，丛培玮，史冰洁，等.脾阴虚大鼠氧自由基及端粒长度随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志，2013，27（2）：74-76.

[23]李浩.阴虚血亏大鼠模型血管活性肠肽表达及心肌超微结构的改变[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（1）：54-55.

[24]周伟.滋肺阴合补肝肾法对阴虚阳亢型肾性高血压大鼠收缩压、一氧化氮的影响[J].实用中西医结合临床，2014，14（1）：88-90.

[25]秦莉花，李晟，陈晓阳，等.滋肾益脑方对肾阴虚抑郁模型大鼠脑源性神经营养因子酪氨酸激酶受体B基因表达的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（5）：1293-1295.

[26]冯娜，贺娟，王琦.气郁体质相关差异基因研究[J].中国中西医结合杂志，2011，31（1）：48-51.

[27]Zhavoronkov A，Smit-McBride Z，Guinan KJ，et al.Potential therapeutic approaches for modulating expression and accumulation of defective lamin A in laminopathies and age-related diseases[J].J Mol Med，2012，90（12）：1361-1389.

[28]Razafsky D1，Blecher N，Markov A，et al.LINC complexes mediate the positioning of cone photoreceptor nuclei in mouse retina[J].PLos One，2012，7（10）：e47180.

[29]吴相春，来静，吴相锋，等.气郁证模型大鼠的病理特征[J].中医杂志，2011，52（3）：224-226，230.