选择性数字减影全脑血管造影临床分析

王 浩 袁俊兴 刘培华

湖南石门县人民医院神经内科 石门 415300

随着社会的发展，人民生活水平的提高及人口老龄化趋势的出现，在中国脑血管病的发病率越来越高，已成为威胁人民生命健康的主要疾病。而选择性全脑血管造影是目前诊断脑血管病的金标准［1］。我院从2009－06开展此项目至今，已完成选择性数字减影全脑血管造影194例，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料所选194例均为2009－06—2013－08在我科行选择性数字减影全脑血管造影的脑血管病患者。男102例，女92例；年龄28～82岁，平均（47.5±8.7）岁；其中以缺血症状入院154例，包括脑梗死104例，后循环缺血45例及短暂性脑缺血发作5例；以出血症状入院40例，包括蛛网膜下腔出血30例，脑出血10例。所有患者术前均行头部CT或头颅MRI明确诊断，并于术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查以确定身体状态能否耐受脑血管造影手术要求。

1.2造影方法所用血管机为岛津悬吊式C型臂平板血管造影系统Bransist Safire HC9，所有患者于术前禁食4h，术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g，并予尼莫地平持续泵入。患者入手术室后，取仰卧位，并进行术前准备：用无菌肝素生理盐水反复冲洗所有手术用导管及导丝，将两个三通管串联至Y型阀上，并将高压灌注线及高压注射器连接管从后向前分别连接在与Y型阀相连的两个三通管上，并保证各管腔内充满流动的生理盐水。然后，常规络合碘消毒患者双侧腹股沟皮肤，局麻穿刺点，采用改良的seldinger股动脉穿刺技术［2］将5F血管鞘置入右侧股动脉，行全身肝素化，使用碘海醇做造影剂，在泥鳅导丝的指引下，用5FPigtail导管行主动脉弓造影，5F单弯导管行双侧颈总、颈内及椎动脉造影。若血管迂曲，造影难度大，还可根据情况对单弯导管进行塑型，或选用Simon等其他型号的导管。并根据造影血管需要，将血管机C型臂进行多方位旋转摄片。术后压迫穿刺点15min，并加压包扎12h，术肢制动24h。

1.3病变血管判定标准（1）血管狭窄，采用北美测量计算方法［3］，即狭窄程度百分比 ＝［1－最窄处直径／狭窄远端颈内动脉直径］×100% 。无论有无缺血症状，病变处动脉血管狭窄率＞70%；或患者有缺血症状且病变血管狭窄率＞50%～70%均视为血管狭窄。（2）血管闭塞。（3）动脉瘤。（4）动静脉畸形。

2 结果

2.1造影结果194例脑血管造影检查患者发现血管异常情况139例，其中缺血症状154例，造影结果异常者111例；出血症状患者40例，脑血管有异常者28例，而出血患者造影结果正常的病例中，以脑出血多见，蛛网膜下腔出血患者造影多有血管异常，且多为动脉瘤，动静脉畸形导致蛛网膜下腔出血者少见。选择性数字减影全脑血管造影结果见表1。

2.2并发症及处理194例造影患者中出现并发症较少，术中均无不良反应发生，术后除5例患者出现穿刺部位肿块，其他病人情况均良好，出现并发症的患者占造影患者总数的2.6%，5例穿刺部肿块的术后患者后经股动脉彩超证实为股动脉假性动脉瘤2例，穿刺部位皮下血肿3例，2例股动脉假性动脉瘤患者均在彩超指引下重新压迫假性动脉瘤30min以上，然后再次加压包扎并且术肢制动24h以上，后经彩超复查，假性动脉瘤均消失，彩超随访6个月无复发。3例皮下血肿患者予龙血竭胶囊加万花油外敷，1次／d，连用5～7d，血肿均较好吸收。

表1 选择性数字减影全脑血管造影结果

3 讨论

目前，随着脑血管病在我国发病率的上升［4］，选择性数字减影全脑血管造影已成为诊断脑血管病最重要最直接的手段。虽然这一检查技术对医院条件及操作者的要求较高，同时属于有创检查，但随着神经血管介入材料的不断改进，如果操作者能熟练掌握操作要点和手术适应证，通过实践证明其可靠安全。

结合本院194例造影患者，术中及术后无严重并发症及死亡病例，术后不良反应也很少，主要是穿刺部血肿形成，这与杨清等［5］的报道一致。笔者的体会是对于避免脑血管造影并发症的发生，关键在于预防，且手术准备工作至关重要。（1）术前应使用无菌肝素生理盐水认真仔细冲洗每一根手术用导管导丝，杜绝导管中气泡的存在；（2）穿刺时尽量一针到位，退针时应缓慢，待有血柱从针尾喷出时，再置入穿刺鞘的导引导丝，一般都能成功到位，并顺利置入血管鞘，如出现置鞘股动脉过于迂曲，穿刺鞘的导引导丝难以到位，还可换用带弯头的泥鳅导丝引导，可大大提高置鞘的成功率；（3）无菌肝素生理盐水的使用应贯穿整个手术流程，使所有的导管导丝时刻保持与水的接触；（4）高压灌注线可使进入血管的导管内随时都有无菌生理盐水流动，这一点很重要，可在较大程度上降低血栓形成的风险；（5）导丝进入血管时动作应轻柔，导管必须跟着导丝走，并注意控制机器，使导丝头端时刻处于视野内，避免盲插，当导丝进入有阻力时，应避免暴力操作，以免损伤血管；（6）每一根血管选择性进入前都应有开口端的影像，如遇明显的狭窄及斑块，特别是溃疡性斑块，应谨慎操作或避免进入，以免斑块脱落造成脑栓塞；（7）手术全程应予尼莫地平持续静脉泵入，并根据病人血压调整剂量，此举可有效防止术中脑血管痉挛，并可控制术中病人血压的波动，本组患者术中无1例发生脑血管痉挛；（8）造影过程中，一般成人静注1 000U肝素行全身肝素化已足够，本组病人无论是缺血组还是出血组均未出现栓塞或出血情况；（9）本组蛛网膜下腔出血患者，未对造影时做特别安排，均无不良事件发生，因此，对于蛛网膜下腔出血患者造影时可采取随到随做的原则；（10）对于术后假性动脉瘤患者，再次局部压迫并加压包扎仍有效。

本组脑血管造影患者194例，其中脑血管异常139例（71.6%），造影结果正常患者仅占28.4%，与陈康宁等［6］报道的49%有较大差别，究其原因考虑与病原组成不同有关。本组均为脑血管病患者，且部分患者造影前还有头部CTA结果对造影病例进行筛选，因此导致本组患者造影结果正常的比例偏低。同时，本组30例蛛网膜下腔出血患者的造影结果中24例为动脉瘤，占80%，与国内大多数文献报道一致（75%～80%）［7］。由此可推断动脉瘤可能为蛛网膜下腔出血的主要病因。

［1］马廉亭，潘力 .脑血管造影仍是诊断脑血管病的金标准［J］.中国现代神经疾病杂志，2007，7（5）：413－415.

［2］Griessenauer CJ，Fleming JB，Richards BF，et al.Timing and mechanism of ischemic stroke due to extracranial blunt tuauma tic cerebrovasaular injury［J］.J Neurosurg，2013，118（2）：397－404.

［3］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial C－ollaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high－grade carotid stenosis［J］.N Engl J Med，1991，325：445－453.

［4］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组 .中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：154－160.

［5］杨清，曾强军，章东映等.1123例脑血管造影中并发症分析［J］.华西医学，2008，23（6）：1 255－1 256.

［6］陈康宁，迟路湘，丁宇，等 .数字减影全脑血管造影133例分析［J］.第三军医大学学报，2004，11（26）：98.

［7］余翔，高小平，梁辉 .数字减影全脑血管造影175例分析［J］.医学临床研究2005，5（8）：1 178－1 179.