神经内镜下经鼻－蝶窦入路手术治疗大型垂体腺瘤的学习曲线研究

郭孝龙 周江朝 程小兵

河南科技大学第一附属医院神经外科 洛阳 471000

垂体腺瘤是鞍区临床最常见肿瘤之一，均为良性肿瘤患者早期常无症状，容易漏诊。随着肿瘤的增大和病情的进展，临床会出现一系列神经压迫症状和内分泌紊乱表现，结合影像学检查，诊断并不困难。以往多采用开颅手术治疗，随着神经内镜器械和手术技术的发展及内镜经鼻蝶入路手术已经成为治疗垂体腺瘤安全、有效的方法［1，2］。目前临床上切除巨大型垂体腺瘤仍然存在一定困难，主要由经蝶人路至鞍区部位的特殊性和复杂性，另一方面由于应用神经内镜进行垂体腺瘤手术往往需要一定时期的学习曲线才能达到稳定熟练的操作水平，而目前国内外对内镜经蝶垂体腺瘤手术学习曲线的报道较少［3－5］。本研究选择我院神经外科于2009－01—2013－06采取神经内镜经蝶垂体腺瘤手术治疗大型垂体腺瘤80例作为研究对象，探讨内镜经蝶垂体腺瘤手术的学习过程。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2009－01—2013－06本院收治80例大型垂腺瘤患者，男38例，女42例；年龄18～65岁，平均（47.25±12.37）岁；肿瘤最大直径＞30mm。临床症状和体征：头痛22例，视力尧视野改变43例，月经异常12例，肢端肥大12例，泌乳10例，性功能减退18例。其中3例为开颅手术后复发肿瘤。按手术先后顺序将80例患者以20例为一学习曲线阶段分为4个阶段。4组平均年龄、性别、肿瘤大小及肿瘤类型等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者一般情况比较 （n）

1.2手术方法采用神经内镜下经单鼻孔－蝶窦切除术治疗：患者气管插管全麻，取仰卧位，头部后仰20°，向右侧偏斜15°。固定好头部后，选择右侧鼻腔为手术通道，沿中鼻甲与鼻中隔间填塞沾有0.01%的肾上腺素盐水脑棉扩张手术腔道。从蝶窦开口向后切开一侧鼻中隔黏膜，离断鼻中隔后置入鼻窥器，显露蝶窦开口，磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔，充分显露鞍底及周围解剖结构，并于鞍底下咬开，切开硬膜，用取瘤钳或刮匙刮除肿瘤组织。刮除肿瘤满意后，瘤腔内充分止血，重建鞍底，单侧鼻腔填塞油纱条［3］。80例患者均采用内镜下经鼻蝶垂体腺瘤手术，手术过程及风险均得到了患者及家属的知情同意和医院伦理委员会批准。

1.3影像学及内分泌学检查所有入组患者术前均行头部MRI和CT检查，肿瘤最大径均＞30mm，肿瘤从鞍内向鞍上生长，累及一侧海绵窦30例，累及双侧海绵窦26例，24例向鞍旁尧蝶窦内生长。血泌乳素（PRL）增高12例，血生长激素（GH）增高15例，PRL和GH均增高10例，内分泌功能正常43例。

2 结果

2.1各组患者手术后的效果比较与A组、B组及C组相比较，D组（图1）手术时间明显缩短，且中转显微手术的例数明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。肿瘤切除程度D组较其他3组明显升高，各组之间差异有统计意义（P＜0.05）。术中出血量A组高于其他3组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后住院时间、内分泌缓解率及视力改善程度各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。A组及B组患者术后出现并发症患者各4例，C组3例，D组未出现并发症，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者手术效果比较

2.2术后患者主要并发症由表3可知，A组发生一过性尿崩症、永久性尿崩症、脑脊液漏及垂体前叶功能减退各1例，B组出现一过性尿崩症2例，脑脊液漏及蝶窦炎各1例，C组术后出现一过性尿崩、术后出血及垂体前叶功能减退1例，而D组避免了这些垂体术后主要并发症的发生，各组均无手术死亡病例。

表3 各组患者术后主要并发症情况

3 讨论

垂体腺瘤是临床常见颅内肿瘤 以往临床多采用开颅手术治疗，岳志健等［6］认为可采用分期手术切除巨垂体腺瘤但是治疗周期较长。目前研究证明内镜经鼻蝶手术是治疗大型垂体腺瘤微创、安全的方法［7］。

外科专家纷纷将“学习曲线”这一概念用以描述和指导微创手术的开展［8］。临床医生应用神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤手术需要经历一个过程才能达到稳定熟练的程度，此过程即为神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤手术的学习曲线阶段［4，9］。经鼻－蝶入路是目前垂体肿瘤手术常采用的入路方式［10］，研究表明内镜下经鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤具有创伤小、并发症少、恢复快等优点［11－12］，娴熟的手术技术及熟练掌握经鼻蝶窦入路内镜垂体手术中的解剖结构，对于手术的成功率及病人的预后有着重要的作用。

本研究主要从对手术时间、中转显微手术、手术并发症、术后内分泌缓解、肿瘤切除程度和术后住院时间等指标分析来研究神经内镜下经鼻－蝶窦入路手术治疗大型垂体腺瘤的学习曲线。结果发现A组平均出血量（110.4±32.9）mL，到D组时减少为（105.5±18.5）mL，差异虽无统计学意义，但呈下降趋势。A组转显微手术4例，B组及C组各3例，D组未出现中转显微手术（P＜0.05），这也证明了随着手术熟练度及认知度的提高，使手术医生能更好的处理手术时遇到的复杂情况。

Kenan等［4］报道在学习曲线的开始，40例患者中出现8例并发症。本文A组术后发生一过性尿崩症、永久性尿崩症、脑脊液漏及垂体前叶功能减退各1例，C组术后仅出现一过性尿崩、术后出血及垂体前叶功能减退1例，而在学习曲线的第四阶段即D组已经可以避免这些主要并发症的发生，各组间手术并发症差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究认为这可能因为随着手术经验的积累，一方面手术安全性提高，但另一方面术者又逐渐熟悉手术操作，从而减少了术后并发症的发生。

手术时间是另外一个衡量术者神经内镜手术熟练程度的一个重要指标。国内外报道的内镜经鼻蝶垂体大腺瘤手术的手术时间为94～175min［5］。本研究中A组的手术时间为167.2min，明显长于D组的125.7min，差异有统计学意义（P＜0.05），提示技术已达到相对稳定成熟状态。因此，本研究认为，有较丰富经鼻蝶手术经验的外科医师，手术操作逐渐成熟，手术时间、术中出血、并发症发生率等基本趋于稳定。

图1 巨大垂体腺瘤术前术后MRI平扫及加强扫描：A－B为术前冠状位及矢状位MRI平扫，C－D为术前冠状位及矢状位MRI加强扫描，可见肿瘤情况；E－F为术后多久冠状位MRI平扫及加强扫描，肿瘤变化及切除程度

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［8］彭玉平，张喜安，车武强，等 .内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除技术与器械的改进［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，（03）：203－206.

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［10］O＇Malley BWJr，Grady MS，Gabel BC，et al.Comparison of endoscopic and microscopic removal of pituitary adenomas：single－surgeon experience and the learning curve［J］.Neurosurg Focus，2008，25（6）：E10.