基础起搏心电图解读系列讲座(3):根据起搏P'、QRS'波形判断起搏部位

2014-11-08何方田吕钽

实用心电学杂志 2014年1期

关键词：波群右心室起搏器

何方田吕钽

1 心房起搏部位的判断

心房电极植入部位通常为右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部。

1.1 起搏部位为右心耳、右心房游离壁

心房电极植入右心耳、右心房游离壁后，起搏脉冲所引发的心房除极方向与窦性激动的除极方向一致，故起搏的P'波极性与窦性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5导联直立，在aVR导联倒置(图1)。

1.2 起搏部位为右心房间隔部

右侧房间隔是右心房最佳起搏部位。因房间隔是心房内传导延缓或阻滞最常发生的部位［1］，此处起搏既可消除心房内传导延缓或阻滞，又可减少左、右心房除极时间差及复极的离散度，所以能预防和治疗心房颤动。由于起搏部位距左、右心房均较近，因此起搏的P'波变窄、时间缩短，形态不同于窦性P波。

1.3 心房电极脱位至心房下部

若心房电极脱位至右心房下部或穿过房间隔至左心房下部，则起搏的P'波极性与窦性P波相反，呈逆行P－波的特点(图2)。

例1:患者男，59岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年。设置的起搏参数:基本起搏周期 860 ms，频率 70～120次/min，A-V间期200 ms。如图2 所示，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联心房起搏脉冲后跟随的P'波倒置，而aVR导联直立，呈现逆行P－波特征;其起搏周期0.86 s，频率70次/min;P－-R 间期 0.16 s，QRS 波形正常;Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T波低平或负正双相。心电图诊断:① 双腔起搏器，以AAI模式起搏;②心房下部起搏心律，提示心房电极脱位至心房前下部，需结合临床;③ 下壁轻度T波改变。

图1 “J”型电极固定在右心耳，其起搏P'波极性和形态与窦性P波基本一致

图2 心房电极脱位至心房下部导致起搏P'波呈逆行P－波特征

1.4 心房电极脱位至右心室流入道/流出道附近

若心房电极脱位至靠近右心室流入道/流出道附近，则起搏脉冲可引发心室起搏，在下壁导联形成主波向上的起搏QRS'波群，并出现右心室流入道/流出道起搏图形［2］(图3，引自文献［2］)。

图3 双腔起搏器，心房电极脱位至右心室流入道/流出道导致右心室流入道/流出道与右心室心尖部起搏并存

例2:患者男，59岁，临床诊断:冠心病，三度房室阻滞，植入双腔起搏器半年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 080 ms，频率56～100次/min，A-V间期160 ms，心室后心房不应期350 ms，心室不应期300 ms。如图3所示，上、下两行Ⅱ导联定准电压均为5 mm/mV，其中上行显示窦性P-P间期0.80 s，频率75次/min，P波均未能下传心室。R1～R3搏动宽大畸形，呈R型，其前有相关的起搏脉冲，起搏周期1.08 s，S-R'间期 0.07s;R4搏动也宽大畸形，略提前出现，其偶联间期 0.86 s，频率 70 次/min;R5搏动为DDD起搏，其心室脉冲引发的QRS'波群呈QS型，为右心室心尖部起搏图形，起搏房性逸搏周期(即R4-S间期)1.16 s，表明R1～R3搏动的起搏脉冲均由心房电极发放，且心房电极均未能感知窦性P波，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道而引发心室起搏。下行Ⅱ导联系将起搏器程控为VVI起搏模式后记录，显示起搏QRS'波形与上行的R5搏动一致。心电图诊断:①窦性心律;②三度房室阻滞;③双腔起搏器，偶见DDD起搏;④心房电极感知功能异常，心房脉冲引发右心室起搏，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道;⑤ S-R'间期延长，提示心房电极脱位后起搏右心室时，其电极与心内膜交接区出现一度传出阻滞［3］;⑥提示开启频率负滞后功能;⑦室性早搏或加速的室性逸搏。

1.5 心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接

此种情况下可出现心房脉冲起搏心室，而心室脉冲起搏心房的反常现象［4］47－49，见图 4(引自文献［2］)。

图4 心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激

例3:患者女，67岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1 h。如图4所示，Ⅱ导联显示第1个起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，第2个起搏脉冲后跟随相应的P'波，V-A间期0.17 s，呈现“心房脉冲—起搏QRS'波群—心室脉冲—起搏P'波”的序列;这表明心房电极导线错接在心室线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心室;而心室电极导线错接在心房线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心房(箭头所指处为起搏的P'波)。心电图诊断:①DDD起搏心律;② 心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激。

2 单心室起搏部位的判断

根据V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏 QRS'波形的特征，可判断单心室起搏部位。若为右心室起搏，则V1导联QRS'波群呈类左束支阻滞图形;再根据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS'主波方向，以确定是右心室心尖部起搏还是右心室流出道起搏。若为左心室起搏，则V1导联QRS'波群呈类右束支阻滞图形。

2.1 右心室心尖部起搏

大多数的心室起搏电极放置在右心室心尖部，起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心尖部向心底部，故起搏QRS'波群在V1导联呈类左束支阻滞图形(QRS'主波向下)，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS'主波向下，电轴左偏［5］(图 5)。

例4:患者男，76岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入VVI起搏器5年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。常规12导联心电图定准电压均为5 mm/mV。图5示心室起搏QRS'波群呈类左束支和左前分支阻滞图形，aVR、aVL、aVF、V4～V6导联起搏 QRS'波群之前可见窦性P波，频率50次/min。心电图诊断:① 窦性心动过缓;②VVI起搏心律(右心室心尖部起搏)，起搏功能正常。

2.2 右心室流出道起搏(非常规起搏部位)

少数的心室起搏电极放置在右心室流出道;起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心底部向心尖部，故QRS'波群在V1导联呈类左束支阻滞图形(QRS'主波向下)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS'主波向上，电轴正常或轻度右偏［5］(图6)。

图5 VVI起搏器右心室心尖部起搏时的心电图特征

图6 VVIR起搏器右心室流出道起搏时的心电图特征

例5:患者男，73岁，临床诊断:心房颤动伴长R-R间歇，植入VVIR起搏器1年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min。如图6所示，肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V4～V5导联定准电压为5 mm/mV，基本节律为不纯性心房扑动，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS'波群呈R型，在胸前导联呈类左束支阻滞图形，起搏周期0.75 s，频率80次/min。心电图诊断:①不纯性心房扑动;②VVIR起搏心律(右心室流出道起搏)，起搏功能正常。

2.3 左心室起搏

绝大多数的左心室起搏用于双心室同步起搏。单纯的左心室起搏较少见，主要用于重大手术需要保护性临时起搏、心脏手术后需要植入起搏器或血管畸形等几种情形。起搏脉冲发放后，其除极方向由左心室向右心室除极，起搏QRS'波群在V1导联呈类右束支阻滞图形(QRS'主波向上)，Ⅰ、V6导联QRS'主波向下(图7)。

例6:患者女，45岁，临床诊断:风心病，双瓣膜置换术后，心外膜植入VVI起搏器半年。设置的起搏参数:基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min。常规12导联心电图的定准电压均为5 mm/mV。图7中未见窦性P波，也未见明显的f波，心室起搏QRS'波群呈类右束支阻滞图形，时间0.26 s，Ⅰ、V6导联 QRS'主波向下，起搏周期 1.10 s，频率55次/min。心电图诊断:① 窦性停搏或细颤型心房颤动?②VVI起搏心律，为左心室心外膜起搏，起搏功能正常。

图7 VVI起搏器左心室心外膜起搏时的心电图特征

2.4 右心室起搏后电轴发生变化

这与起搏器植入时，心室电极从右心室流入道逐渐进入右心室心尖部［5］，或心室电极脱位后发生漂移有关。

2.5 右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近

若右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近，则其发放的起搏脉冲有可能引发心房起搏，跟随相应的逆行P－波，见图8(引自文献［2］)。

例7:患者女，70岁，临床诊断:病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年多。设置的起搏参数:基本起搏周期1 100 ms，频率55～100次/min，A-V间期180 ms，心室后心房不应期350 ms，心室不应期300 ms。如图8所示，上、下两行V1导联系不同时间记录的。其中，上行显示双腔起搏器，起搏周期1.08 ～ 1.10 s，频率 55 ～ 56 次/min，A-V 间期0.18 s;心房起搏的P'波经房室交接区下传心室出现呈rS型QRS波群，时间0.11 s，而心室起搏脉冲落在QRS波群的起始处，未能引发心室除极，呈现出伪室性融合波的特点。下行显示窦性P-P间期0.86 ～0.96 s，频率 61 ～70 次/min，P-R 间期0.17 s;值得注意的是，R1、R3、R5、R7窦性搏动的 P波和QRS波群后起搏器仍发放心房和心室脉冲，其中R1、R3搏动中起搏脉冲的 A-V间期为0.18 s，而R5、R7搏动中则为 0.12 s，属于心室安全起搏;心室起搏脉冲后均跟随相应的起搏P'波，表明心室脉冲夺获心房，P2、P4、P6与其后心房脉冲的间距为1.10 s，与起搏器的基本周期一致，表明心房电极交替性感知了窦性P波。心电图诊断:①窦性心律;②双腔起搏器，伪室性融合波，心室安全起搏信号;③心房电极交替性感知功能低下，提示由心房电极亚脱位所致;④ 心室起搏脉冲夺获心房，提示心室电极漂移至三尖瓣附近，需结合临床诊断。

图8 双腔起搏器，心房电极交替性感知功能低下、心室起搏脉冲夺获心房

3 双心室同步起搏部位的判断

双心室同步起搏见于三腔起搏器，即右心房+右心室+左心室3个部位起搏，又称心室同步化起搏(CRT)，主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病等。心室起搏方式分为左心室领先起搏，右心室领先起搏和左、右心室基本同步起搏3种。多数情况下，左心室领先起搏对心室收缩同步化的作用优于右心室领先起搏，V1导联QRS波群多呈类右束支阻滞图形。Ⅰ导联出现Q(q)波或呈QS型、QRS波形相对变窄为判断真正双心室起搏的有效指标，但需要与植入CRT后的模板心电图进行比较，以便做出准确判断。

3.1 左心室领先起搏

起搏QRS'波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS'主波向上(右心室电极放在流出道)或向下(右心室电极放在心尖部)，QRS'波群时间明显短于心室单腔起搏时的QRS'波群时间，大多＜0.16 s(图9)。

例8:患者男，70岁，临床诊断:扩张型心肌病，植入三腔起搏器5年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60～125次/min，A-V间期120 ms。常规12导联心电图(图9)示窦性P-P间期0.77 s，频率78 次/min，P-V 间期 0.12 s;表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，QRS'波群呈类右束支阻滞图形伴电轴右偏(Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈 Rs型)，其前有2根相距0.02～0.04 s的心室起搏脉冲，起搏QRS'时间0.16 s，表明置于冠状静脉侧静脉的左心室电极先发放起搏脉冲，而右心室的电极后发放起搏脉冲。心电图诊断:①窦性心律;②三腔起搏器呈左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。

图9 三腔起搏器(CRT)左心室领先起搏时的心电图特征(类右束支阻滞图形)

3.2 右心室领先起搏

起搏QRS'波群在V1导联呈类左束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS'主波向上(右心室电极放在流出道)或向下(右心室电极放在心尖部)，QRS'波群时间与心室单腔起搏时的QRS'波群时间相当或稍短(图 10)。

例9:患者男，67岁，临床诊断:冠心病，缺血性心肌病，植入三腔起搏器半年。设置的基本起搏周期1100 ms，频率55～120 次/min，A-V 间期140 ms。肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V1～V3导联定准电压均为5 mm/mV，心电图(图10)示窦性P-P间期 0.63 s，频率 95 次/min，P-V 间期0.11 s;表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其QRS'波群呈类左束支阻滞图形伴电轴极度右偏(Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈rS型)，其前有2根相距 0.03 s的心室起搏脉冲，起搏 QRS'时间0.14 s，表明置于右心室心尖部的电极先发放起搏脉冲，而置于冠状静脉侧静脉的左心室电极后发放起搏脉冲。心电图诊断:①窦性心律;② 三腔起搏器呈右心室领先起搏，起搏器功能未见异常。

图10 三腔起搏器(CRT)右心室领先起搏时的心电图特征(类左束支阻滞图形)

3.3 左、右心室基本同步起搏

起搏QRS'波群在胸前导联类正常除极时的图形，Ⅰ导联出现Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS'主波向上(右心室电极放在流出道)或向下(右心室电极放在心尖部)，QRS'波群明显变窄，时间多在0.14 s左右(图11)。

例10:患者男，52岁，临床诊断:扩张型心肌病，植入三腔起搏器2年。设置的起搏参数:基本起搏周期 1 000 ms，频率 60～120次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期 300 ms，心室不应期300 ms。如图11所示，V4～V6导联可见窦性P波并触发心室起搏，其P-V间期0.12 s，其余导联均为DDD起搏，A-V 间期 0.12 s。在 V5、V6导联起搏QRS'波群前有2根相距0.02 s的心室起搏脉冲，起搏QRS'时间0.15 s，其形态在Ⅰ导联呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS或rS型;在胸前导联主波方向基本上与正常心脏除极时主波方向类似，表现为左、右心室基本同步收缩。心电图诊断:① 窦性搏动;②三腔起搏器，以VDD和DDD模式起搏，功能未见异常;③表现为左、右心室基本同步收缩，右心室起搏电极放置在右心室心尖部。