126例胸部肿瘤患者调强放疗后动态心电图改变的临床分析

杨苏萍 张琴 覃晓波 蒿艳蓉 肖和卫 吴洁

调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是肿瘤放射治疗历史上的一次革命，是现代放疗技术的主流方向，其目的是最大限度地将照射剂量集中于肿瘤(靶区)部位，而周围正常组织和器官受到最小剂量。由于胸部肿瘤毗邻心脏，患者常规放射治疗后引发放射性心脏损伤(radiation-induced heart disease，RIHD)继而出现心电图改变的报道较多［1－2］。由于调强放射治疗是精确放疗，其比常规放疗对正常组织的损伤性小，但治疗后是否容易引发RIHD，继而出现动态心电图(AECG)改变却鲜有报道。本研究通过分析不同时间段、不同类型胸部肿瘤、不同治疗方法下调强放射治疗后AECG异常发生率并进行亚组分析，来评估该治疗对胸部肿瘤患者AECG的影响，以期为减少放射性心脏损伤的发生，合理制定放射治疗计划提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选取2008年5月至2013年8月在我院临床肿瘤中心住院的胸部肿瘤患者126例，其中男69例，女57例，年龄20～85岁，平均(53.25 ±15.89)岁;所有患者均经手术或穿刺病理学检查证实为恶性肿瘤。按照肿瘤类型分为左肺癌组43例，左乳腺癌组39例，食管癌组44例，且3组间在年龄、性别、病理分型、临床分期及治疗方法上比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);按照治疗方法分为单纯放疗组36例，同步放化组46例，序贯放化组44例，且3组间从年龄、性别、肿瘤类型、病理分型、临床分期上比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究得到患者本人知情同意和我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 放化疗方案 患者入院均行胸部CT平扫加增强扫描检查，按照美国癌症联合会(AJCC)2002年发布的第6版分期标准进行胸部肿瘤分期;然后按照美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的相关指南，对不同分期、不同类型的肿瘤分别采取单纯放疗、同步放化疗或序贯放化疗方案。

(1)单纯放疗方案:给予调强放射治疗。采用Synergy型直线加速器及CMS放射治疗计划系统(XIO)进行计划设计与治疗，根据ICRU50号和62号报告的规定进行靶区勾画，肿瘤体积(GTV)为临床和影像检查所能确定的肿瘤范围，包括原发肿瘤(GTV-P)和局部淋巴结(GTV-N)。临床靶体积(CTV)为GTV外放5～8 mm(原发灶鳞癌GTV外放6 mm，腺癌GTV外放8 mm，以及纵隔转移淋巴结GTV外放5 mm)。计划靶体积(PTV)根据摆位误差和患者呼吸动度决定。放疗剂量50～60 Gy。

(2)同步放化疗方案:放疗同单纯放疗方案，放疗的第1天同步给予化疗［化疗方案一般为紫杉醇(或多西紫杉醇)+铂类，21 d为1个周期］。放疗期间完成2个周期的同步化疗。

(3)序贯放化疗方案:先给予化疗［方案多为紫杉醇(或多西紫杉醇)+铂类，21 d为1个周期］，4个周期后再行调强放射治疗。

1.2.2 AECG检查 采用美国世纪3000 12导联动态心电图分析系统，分别于治疗前、治疗后和治疗结束半年后进行Holter监测。AECG诊断标准见文献［3］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0统计分析软件，计数资料采用χ2检验;如存在统计学差异则进行两两比较，采用χ2分割检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、治疗后及治疗结束半年后AECG异常发生率比较

由表1可见，对不同时间段的3组比较偶发房(室)性早搏和ST-T改变，差异有统计学意义(P＜0.05)。组间两两比较得出，治疗后组的偶发房(室)性心律失常、ST-T改变发生率较治疗前组明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05);而治疗结束半年后组与治疗前组相比，偶发房(室)性心律失常、ST-T改变发生率的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 126例胸部肿瘤患者治疗前、治疗后及治疗结束半年后AECG异常发生率比较 n(%)Tab.1 Comparison of AECG abnormity incidence rates among 126 patients with thoracic tumor before，after and half a year after the treatment

2.2 3种类型肿瘤患者治疗后新增AECG异常发生率比较

对不同类型胸部肿瘤的3组比较AECG各项指标异常发生率，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。作亚组分析可进一步得出，3类肿瘤治疗前AECG异常发生率比较，差异无统计学意义;治疗后AECG异常发生率比较，差异亦无统计学意义(均为P＞0.05)。3类肿瘤治疗前后比较，5组差异有统计学意义(P＜0.05)，4组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 3种类型胸部肿瘤患者治疗后新增AECG异常发生率比较 n(%)Tab.2 Comparison of newly increased AECG abnormity incidence rates among patients with three types of thoracic tumors after the treatment

表3 3种类型胸部肿瘤患者治疗前后AECG异常发生率比较 n(%)Tab.3 Comparison of AECG abnormity incidence rates among patients with three types of thoracic tumors before and after the treatment

2.3 3种疗法治疗后患者新增AECG异常发生率比较

对接受不同疗法的3组，比较治疗后AECG各项指标新增异常发生率，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。作亚组分析后进一步发现，3种疗法治疗前AECG异常发生率比较，差异无统计学意义，治疗后AECG异常发生率比较，差异亦无统计学意义(P＞0.05);3种疗法治疗前后比较，5组差异有统计学意义(P＜0.05)，4组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表4 3种疗法治疗后患者新增AECG异常发生率比较 n(%)Tab.4 Comparison of newly increased AECG abnormity incidence rates of patients treated separately by three therapies

表5 3种疗法治疗前后患者AECG异常发生率比较 n(%)Tab.5 Comparison of AECG abnormity incidence rates of patients separately before and after three therapies

3 讨论

由于胸部肿瘤与心脏位置毗邻，放疗时心脏不可避免地要接受一定剂量的照射，容易引起放射性心脏损伤［4－5］。放射性心脏损伤的发生机制［6］是心肌细胞对放射线耐受力最强，而微循环系统较弱，因此放射线首先引发心脏毛细血管内皮细胞和冠状动脉内皮细胞损伤、坏死，毛细血管发生破裂和阻塞，导致微循环障碍而造成心肌缺血，最终形成心肌纤维化，损伤心脏功能;再者放射线损伤局部纤溶活性，纤维蛋白降解受阻，膜通透性增大，导致细胞内环境改变，进而诱导细胞水肿，线粒体肿胀，膜损伤引起离子泵异常，使细胞内钙离子超载，从而致使心肌损伤。

心电图是早期发现心脏传导系统异常和心肌缺血的灵敏度较高的方法之一，急性放射性心脏损伤以心电图异常最为常见。Emami等［2］研究表明放疗引起的心电图异常多在放疗开始后2个月内出现;放疗结束半年后，70%的心电图异常可恢复正常。本研究结果表明，胸部肿瘤患者经调强放射治疗后AECG异常以偶发房(室)性心律失常、ST-T改变为主，与本课题前期研究结果相吻合［6］;但治疗结束半年后AECG改变基本可恢复正常，提示调强放射治疗引起的AECG改变是可逆性的，其对心脏损伤程度相对较轻。梅审之等［7］对86例接受放疗的胸部肿瘤患者进行常规心电图监测，发现放疗结束后5个月左右，74%的心电图异常者恢复正常，与本研究结果相似;其可能的原因是:放疗引发的放射性损伤在受照组织细胞“潜在致死损伤”得以修复后，仍能保持原有的生物特性功能。

本研究中将胸部肿瘤患者分为左肺癌组、左乳腺癌组和食管癌组，比较3组患者经调强放射治疗后AECG各项指标新增异常发生率，其差异均无统计学意义，提示不同类型胸部肿瘤患者经调强放射治疗后新增AECG改变的差别不显著。可能的原因是:多数学者认为心脏属于“串并联”器官，放射性心脏损伤与受照剂量－体积有关［8－10］，调强放射治疗作为一种精确的放射治疗，能够在保证肿瘤靶区接受最大剂量照射的前提下，减少靶区周围正常组织的受量，其应用于胸部肿瘤治疗后降低了心脏受照剂量及体积，因此尽管这3组患者的照射部位不同，但通过严格制定调强放射治疗方案，可使3组胸部肿瘤患者的心脏受量相当，且多处于阈值范围内，导致心脏损伤程度相似，故AECG改变无显著差别。为严谨起见，本研究对不同类型胸部肿瘤的3组进一步作亚组分析，发现3种疗法治疗前AECG异常发生率比较，差异无统计学意义，治疗后比较差异亦无统计学意义，与总体比较结果一致。而对3类肿瘤治疗前后进行比较，5组差异有统计学意义(P＜0.05)，4组差异无统计学意义，与总体比较结果不完全一致，有待扩大样本量继续研究。

紫杉类化疗药是目前唯一具有独特的抗微管作用的抗癌新药，与铂类联合可发挥协作增效作用。Trimble等［11］对1 000例使用紫杉醇的患者进行研究，发现心脏毒性发生率为14%，多为无症状的心动过缓，少数为室性心律失常和传导阻滞;国内报道［12］紫杉醇心脏毒性作用比较少见，心律失常发生率为2.7%，主要表现为无症状性心动过缓，多数发生于用药期间。本研究中，将患者按治疗方法分为单纯放疗、同步放化、序贯放化3组，比较3组患者治疗后AECG各项指标新增异常发生率，差异均无统计学意义，提示单纯放疗及放化结合治疗对AECG的影响相似，也说明本研究采用紫杉醇(或多西紫杉醇)+铂类化疗方案对AECG的影响较小，其心脏毒性相对较低。为使研究结果更严谨，对3种疗法作亚组分析，比较3类肿瘤患者治疗前AECG异常发生率，差异无统计学意义，治疗后比较差异亦无统计学意义，与总体比较结果一致。而对3种疗法治疗前后进行比较，5组差异有统计学意义，4组无统计学意义，与总体比较结果不完全一致，有待扩大样本量继续研究。

综上所述，调强放射治疗后胸部肿瘤患者AECG改变多在治疗早期出现，是可逆性的，对心脏损伤程度较轻。由于调强放射治疗的精确性，不同类型胸部肿瘤放疗后AECG改变无显著性差异;紫杉醇+铂类化疗方案对AECG影响较小，其心脏毒性相对较低，是较为安全的抗癌药物。

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