食管心房调搏负荷试验联合平板运动试验对男性冠心病患者的诊断价值

贠海雁 申岩 周洁

选择性冠状动脉造影已成为冠心病诊断的“金标准”，并且可以为冠心病介入治疗的评价提供客观依据［1］。但是，作为一种创伤性检查，选择性冠状动脉造影在临床应用中受到一定限制。心电图负荷试验出现缺血型ST段压低是冠心病临床诊断的重要依据之一。食管心房调搏负荷试验和平板运动试验都是早期诊断冠心病的重要辅助方法［2］，但两种方法各有利弊，存在假阳性和假阴性［3－4］。二者联合有助于提高冠心病的检出率，本文就此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月至2013年5月，在我院住院的拟诊为冠心病的男性患者82例，年龄37～65岁，平均(55.4±8.8)岁，所有受检者入选前排除了8周内有心脏瓣膜病、心肌病、高血压心脏病、充血性心力衰竭、肾损害、心房颤动、束支阻滞、植入了起搏器及急性心肌梗死。另外，服用地高辛及抗心律失常药物者也除外。入选病例全部行冠状动脉造影，且造影前或后1个月行食管心房调搏负荷试验和平板运动试验。

1.2 研究方法

1.2.1 冠状动脉造影 采用Judkin法造影并多体位投照，以用直径法估测右冠状动脉、左冠状动脉、前室间支、旋支及其大分支中任一支狭窄≥50%者为阳性，有一支狭窄50% ～74%的判断为轻度狭窄，75% ～89%为中度狭窄，≥90%为重度狭窄。

1.2.2 食管心房调搏负荷试验 用苏州东方电子仪器厂制造的DF-5A型心脏电生理刺激仪，参考文献［5］和［6］采用的方法，经鼻腔插入双极起搏电极，置电极于左心房水平，调整电极于最佳位置(降低起搏阈值电压)，采用S1S1分级递增法作心房调搏，起搏电压比阈值电压高1～2 V，频率从大于自身心率10～20次/min开始，每级递增20次/min，持续1 min，至心率160次/min时持续3 min，然后停止起搏，分别描记即刻和2 min、4 min、6 min心电图。当调搏过程中出现以下情况时终止试验:①达到了预期的心率;②出现典型的心绞痛;③发生严重心律失常，如室性早搏二联律、多源性室性早搏、RonT现象、室性心动过速等恶性心律失常;④ 血压异常升高，达180/100 mmHg;⑤患者坚决要求终止试验。

阳性标准［7］:①以R波为主的导联出现缺血性ST段水平或下斜性下降≥0.1 mV，持续1 min;② ST段呈水平或下斜性下降≥0.05 mV，持续2 min;③ ST段呈损伤型抬高≥0.1 mV;④出现典型的心绞痛。

1.2.3 平板运动试验 采用美国Mortara活动平板及心电图监测系统，按Bruce方案次极量运动标准，终止运动试验的指标［8］:① 达到了预期的心率，预期心率=190－年龄(岁);②出现典型的心绞痛;③ST段呈缺血型压低≥0.2 mV或抬高≥0.1 mV;④严重心律失常，如室性早搏二联律、多源性室性早搏、RonT现象、室性心动过速等恶性心律失常;⑤收缩压较运动前下降20 mmHg或运动中收缩压超过210 mmHg;⑥出现头晕、面色苍白、下肢无力、步态不稳。

运动试验结果判定阳性的标准为［8］:① 运动中或运动后出现典型的心绞痛，含硝酸甘油有效;②运动中或运动后出现ST段呈缺血型压低≥0.1 mV，或在原有压低基础上再下降≥0.1 mV;③运动中或运动后出现ST段呈损伤型抬高≥0.1 mV;④运动中或运动后出现严重心律失常;⑤运动中或运动后出现U波倒置。

1.2.4 诊断价值计算方法敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%阳性预测价值=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%

阴性预测价值=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%

1.2.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件作描述性统计，计数资料用率表示，作χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查的结果比较

在入选的患者中，经冠状动脉造影检查，其中52例(63%)确诊为冠心病，30例(36.6%)为正常冠脉。食管心房调搏负荷试验中有40例(48.8%)为阳性，42例为阴性(51.2%);以冠状动脉造影结果为标准，准确率为76.9%。平板运动试验中有43例(52.4%)为阳性，39 例(47.6%)为阴性，准确率为82.6%。食管心房调搏负荷试验联合平板运动试验，47 例(57.3%)为阳性，35 例(42.6%)为阴性，准确率为90.4%。与食管心房调搏负荷试验或平板运动试验比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 检查结果与冠状动脉造影结果相比较Tab.1 Comparison of coronary arteriography results and results in different tests

2.2 ST段压低与冠状动脉病变程度的关系

食管心房调搏负荷试验及平板运动试验显示:冠状动脉狭窄支数越多，ST段压低出现越早、压低程度越大、持续时间越长(P＜0.001)，见表2。

表2 ST段压低的变化与冠状动脉病变程度的关系n±sTab.2 The relationship between the changes of ST-segment depression and the degree of coronary arterial stenosis

表2 ST段压低的变化与冠状动脉病变程度的关系n±sTab.2 The relationship between the changes of ST-segment depression and the degree of coronary arterial stenosis

/min冠状动脉1支狭窄病变程度 n 出现时间/min 幅度/mV 持续时间30 10.0 ±3.0 0.12 ±0.02 1.5 ±0.5冠状动脉2 支或2 支以上狭窄 22 6.0 ±2.5 0.15 ±0.03 2.0 ±0.4 t值 5.088 4.327 3.867 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

当冠状动脉狭窄不能满足心肌需氧时，冠心病患者会出现胸痛症状。冠状动脉造影被普遍认为是冠心病诊断的金标准，但属于有创检查，部分患者不愿接受此项检查。

食管心房调搏负荷试验是通过逐级递增心房起搏来提高心率、增加心肌耗氧量，诱发心绞痛和心电图上ST改变来诊断冠心病。食管心房调搏负荷试验可在平卧中进行，不受体位变化、胸壁运动、过度换气等因素的影响，基线稳定。试验中出现心绞痛及心律失常或低血压较少，操作简单、方便安全，故特别适用于年老体弱或者有生理缺陷不愿接受运动试验的患者。但也有少部分患者不能耐受食管插管及电刺激等。起搏时胸骨后有轻度敲击感或灼热感，会出现胸骨后不适或食管疼痛，应注意与心绞痛相区别。

之所以做平板运动试验，是因为运动时交感神经系统活性增强，儿茶酚胺血浓度增高，必然引起心率增快，心肌收缩力增强及心肌细胞动作电位时程缩短，心肌的室壁应力、心肌的耗氧量和氧需同时增加，而相应的冠脉扩张、冠脉血流量的增加才能使上述反应得到充分保证［9－10］。而冠心病患者心脏的血管出现狭窄，静息状态下，经过狭窄血管的血流尚能够满足心脏的血液供应，所以不会出现心绞痛症状，也可以没有心电图异常;运动时，有狭窄的冠状动脉不能相应扩张以提供心脏更多的血液供应，心肌对血液、养分的需求与供应出现矛盾，就会出现症状和心电图改变。

食管心房调搏负荷试验和平板运动试验均为无创且直观的检查。以冠状动脉造影结果为标准，食管心房调搏负荷试验，准确率为76.9%;平板运动试验，准确率为82.6%;食管心房调搏负荷试验联合平板运动试验，准确率为90.4%，二者联合应用对冠心病的检出率更高，临床应用日渐普遍。食管心房调搏负荷试验及平板运动试验显示:冠状动脉狭窄支数越多，ST段压低出现越早、压低程度越大、持续时间越长(P＜0.001)。冠状动脉造影阳性而食管心房调搏负荷试验或平板运动试验阴性者，多为单支或病变较轻，侧支循环的建立缓解了冠状动脉狭窄引起的心肌血流灌注量的减少，也是造成假阴性的原因。有胸痛症状的患者，拟诊冠心病，若无禁忌证，主张做食管调搏心脏负荷试验或平板运动试验，若先做的项目诊断为阴性，则加做另一项目以补充诊断。以冠状动脉造影结果为标准，食管心房调搏负荷试验联合平板运动试验诊断冠心病的准确率为90.4%，因其具有简便、价廉、可重复等特点，已渐被认同。

［1］Julius S.Autonomic nervous system dysregulation in human hypertension［J］.Am J Cardiol，1991，67(10):3B －7B.

［2］李中健，郑蔚，刘桂芝，等.心电图精要［M］.西安:第四军医大学出版社，2012:274.

［3］高明军，赵令时，刘同祥，等.平板运动试验在冠心病诊断及介入治疗疗效的评价作用［J］.潍坊医学院学报，2007，29(2):149 －151.

［4］吴茂源，许传芬.食道心房调搏负荷试验对冠心病的诊断价值［J］.临床医学，2002，22(12):59.

［5］李中健.食管导联心电图记录技术［J］.临床心电学杂志，2011，20(1):54 －55.

［6］李忠杰，屈百鸣.食管心脏电生理技术及实例精选［M］.天津:天津科学技术出版社，2013:8－10.

［7］石毓澍，陈新，周金台.心脏电生理学进展［M］.北京:中国科学技术出版社，1994:47－49.

［8］何方田.临床心电图详解与诊断［M］.杭州:浙江大学出版社，2010:396.

［9］郭继鸿.运动性心律失常［J］临床心电学杂志，2011，20(3):225－232.

［10］段琳.平板运动试验变时性和T波高耸对早期复极综合征与变异性心绞痛定量鉴别的作用［J］中国现代医生，2012，50(23):134 －135.