局部晚期宫颈癌术前序贯化放疗近期疗效观察

罗秋育 梅昌武 林绮丽 洪珊儿 江小莹

局部晚期宫颈癌指IB和IIA期局部肿瘤较大(直径≥4 cm)的宫颈癌。因此局部晚期宫颈癌术前新辅助治疗目前已成为宫颈癌治疗研究的热点领域。我们自2009年开始采用新辅助化疗序贯放疗后行根治术的综合模式治疗局部晚期宫颈癌，取得良好效果，治疗结果表明新辅助治疗对手术无不良影响，近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2009年1月～2012年5月期间入院，经宫颈活检、盆腔增强CT或MRI确诊的局部晚期宫颈癌患者共57例，FIGO分期为Ib～Ⅱb期，其中Ib期11例，Ⅱa期8例，Ⅱb期38例，均为鳞癌、初治患者，年龄27～62岁，平均48.0岁，Kamofsky评分＞70分，没有明显的心肺肝肾功能异常问题。所有患者既往均未进行相关疾病的手术、放疗或化疗。57例患者按照入院顺序随机分成观察组(术前新辅助化疗序贯放疗组)30例和对照组(术前单纯放疗组)27例，经患者同意并签署同意书。两组宫颈癌患者在年龄、肿块大小、临床分期、组织学类型、病理分化程度方面无统计学差异，可进行比较。

1.2 方法

观察组采用新辅助化疗序贯放疗模式，化疗方案为PVB方案(奈达铂+长春地辛+博莱霉素)，化疗后1～2周期后无明显不良反应即行放疗。放疗采用Varian 21EX型直线加速器，行盆腔适形外照射，能量6 MV，每次2 Gy，每周5次，总量40～46 Gy。对照组行单纯放疗，方法同观察组。两组患者均于放疗后评价疗效，符合手术条件患者放疗结束后2～3 w行开腹宫颈癌根治术。两组不能手术者均加用后装放疗并继续行化疗。

临床观察及疗效评价:所有患者治疗后2 w进行妇科检查及CT或MRI检查判断疗效，同时检查宫旁组织是否变软、间隙增宽。疗效评价标准按照WHO肿瘤消退标准判断治疗疗效。副作用的判定采用WHO毒性作用分级标准。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 11.0进行处理，p＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 放化疗后疗效对比

两组患者在放化疗后，观察组有效率达90%，对照组有效率74%，其中观察组4例术后病理证实达病理CR，两组有效率有显著性差异，p＜0.05，观察组有效率更高;两组手术切除率相比，观察组手术切除率80%，对照组手术切除率55%，两组手术切除率存在显著性差异，p＜0.05，观察组手术切除率更高。上述结果提示两组近期疗效比较，观察组疗效更好。见表1。

表1 放化疗后两组患者缓解情况对比

2.2 治疗相关毒性

两组患者治疗中毒副反应对比，观察组患者因使用化疗，骨髓抑制程度较较对照组严重，但仅有1例患者发生Ⅲ度骨髓抑制，无一例患者发生Ⅳ度骨髓抑制，且所有骨髓抑制患者采用GCF支持治疗后很快恢复，无一例患者因骨髓抑制而延迟放疗及手术;化疗期间观察组患者恶心、呕吐多见，但均较轻微，化疗结束后很快恢复，无一例患者因恶心、呕吐延迟放疗，放疗期间恶心、呕吐少见;在放射毒性方面方面，因采用外照射，两组患者均有多例患者出现Ⅰ、Ⅱ度放射性直肠炎，但对治疗无影响，两组均有少数患者出现放射性膀胱炎，但两组患者放射性直肠、膀胱炎症无显著性差异;两组患者皮肤反应均较轻，均各有6例患者出现Ⅰ、Ⅱ度皮肤反应，予以对症处理后缓解。见表2。

表2 治疗相关毒性对比

3 讨论

宫颈癌治疗方法主要有手术、放射及化疗联合应用，手术是治疗宫颈癌的有效措施，但手术只有联合放疗或化疗才能够最终达到改善患者预后、提高生活质量的目的［1］。Ⅰb期至Ⅱb期宫颈癌由于肿瘤体积大或阴道上段、宫旁受侵，手术操作较困难，有时宫旁组织切除不满意，单纯手术治疗临床效果往往不理想，其复发率亦高，预后较差。目前局部晚期宫颈癌采用新辅助治疗后手术的综合治疗模式已成为共识，但是对于放疗与化疗究竟采用何种模式目前无统一意见。目前国内对宫颈癌术前治疗的研究主要集中于同步放化疗，同步放化疗是目前采用最多的治疗模式，其疗效也是最确切的。美国妇科肿瘤协作组(National Cancer Institute，NCI)推荐放疗加用DDP为主的同步化疗列为局部晚期宫颈癌和早期高危宫颈癌的标准治疗方案。但纵览国内对同步放化疗的研究我们发现，同步放化疗Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制、放射性直肠炎和放射性膀胱炎发生率均较高，虽能经积极对症治疗好转，但严重的毒副反应影响了患者对治疗的依从性，对临床实施造成严重的困扰。因此，国内外学者仍在进一步努力寻找高效低毒的治疗模式。

对于新辅助化疗后序贯放疗，国内外学者进行了大量的临床试验，多数患者可以获得非常高的临床缓解率，虽然有学者认为新辅助化疗后放疗的序贯疗法使患者的生存率并不比单纯放疗好［2］，但这一结论是建立在新辅助化疗序贯根治性放疗的基础上的，对序贯化放疗后手术的研究目前并无明确结论。而在国外最近的研究中，有学者对无法手术宫颈癌患者采用6周期化疗后放疗的模式，取得良好疗效［3］，其成功经验值得借鉴。基于上述化疗后序贯放疗的高缓解率证据，若在短疗程的化疗后序贯放疗，再结合根治性手术，并根据病情在术后进行辅助治疗的模式，理应能获得更好临床疗效。

在我们的研究中，我们对两组患者的观察显示，观察组患者有效率及手术切除率均高于单纯放疗组患者，提示术前新辅助化疗序贯放疗的治疗方法优于单纯术前放疗。观察组的患者有效率达90%，这一数据也高于目前报道单纯新辅助化疗的有效率［4］，与目前国内同步放化疗的有效率报道［5－9］接近甚至超出。观察组行根治性手术患者80%，较对照组患者，其有效率及手术切除率均显著提高，提示这一治疗模式近期疗效确切，值得进一步进行相关临床研究。

PVB方案为2008年FIGO/IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南Buenon Aires研究中推荐方案。PVB方案应用于宫颈癌新辅助化疗疗效确切，疗程短，毒副作用轻［4，6－7］，我们采用奈达铂替代顺铂、长春地辛替代长春新碱，并将这一方案用于术前序贯化放疗的治疗中，进一步减轻了治疗的毒副作用，无一例患者发生Ⅳ度骨髓抑制，且胃肠道反应轻，与单纯术前放疗相比，毒副作用对患者无明显影响，且不加重患者放射毒性，在观察中未发现患者对化疗有抵触情绪。我们的研究证实这一治疗模式安全，完全可以在临床治疗中推广使用。

本研究自2009年开展至今，进展顺利，研究证明术前化疗序贯放疗后再手术的综合治疗模式近期疗效令人满意。远期疗效方面，由于时间尚短，进一步结果仍需继续随访。另外，在我们的研究中，观察组与对照组均例数较少，这可能会给对比结果带来一定影响，要为局部晚期宫颈癌的治疗提供更为权威、可信度更高的证据，仍需要进一步大样本的前瞻性研究，同时，在进一步的研究中，我们考虑仍需进一步增加同步放化疗的对照组，寻找更进一步有说服力的数据。

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