不同补液方案对腰麻下剖宫产术母婴的影响

2014-09-17胡明品张乐卢园园张冰

中国现代医生 2014年24期

胡明品+张乐+卢园园+张冰

[摘要] 目的观察不同补液方案对腰麻下剖宫产术母婴的影响。方法选择择期行剖宫产术产妇150例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为A、B、C组，分别在预输注乳酸林格氏液5 mL/kg后即刻输注5、15和25 mL/kg。观察并记录各时点的MAP、HR及CVP，术毕母体Lac、Hct等，采集脐带动静脉血行血气分析。结果 B、C组产妇术中血流动力学及Lac、Hct较A组稳定（P<0.01），且B组产妇CVP较C组稳定（P<0.01），B组脐动、静脉血的pH、PO2值均明显高于A、C组（P<0.05）。结论预输注后即刻输注乳酸林格氏液15 mL/kg用于腰麻下剖宫产手术，对母亲和胎儿影响较小。

[关键词] 液体治疗；腰麻；剖宫产术；脐带血血气分析

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0086-04

腰麻是剖宫产手术的常用麻醉方法，起效快速，效果确切，但是低血压是其常见的并发症，且严重危险产妇和胎儿的生命安全[1-3]。有文献报道[4]预防腰麻后产妇低血压的有效方法之一是预先扩容，以增加血容量，减少腰麻后低血压的发生；但最近的研究显示，晶体液预先输注并不能降低腰麻后低血压的发生率[5，6]，而预先输注后即刻输注晶体液，用于预防产妇低血压的效果和安全性需要进一步探讨[7，8]。为此，本研究旨在探讨预输注后即刻输注不同剂量晶体液对腰麻下剖宫产母婴安全性的影响，为临床液体治疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

研究方案获得温州医科大学附属第二医院临床研究伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。选择2011年12月～2013年6月拟在腰麻下行子宫下段剖宫产产妇150例，ASAⅠ～Ⅱ级的足月单胎妊娠产妇，采用随机数字表法，将产妇均分为三组（n=50）：预输注乳酸林格氏液5 mL/kg后，A组麻醉即刻至手术结束输注乳酸林格氏液5 mL/kg，B组麻醉即刻至手术结束输注乳酸林格氏液15 mL/kg，C组麻醉即刻至手术结束输注乳酸林格氏液25 mL/kg。排除合并妊娠高血压疾病（SBP>140 mmHg或DBP>90 mmHg）、产妇体重指数（BMI）低于20 kg/m2或超过30 kg/m2、麻醉平面超过T4、心脑血管疾病、已知胎儿发育异常、椎管内麻醉禁忌证或有产程开始征象的产妇。

1.2 麻醉方法

术前禁饮禁食8～10 h，不用术前药。入手术室后静息5 min，监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）及尿量，连续测量3次MAP和HR（每3分钟测量1次），取其均值作为MAP、HR基础值。开放上肢静脉和右颈内静脉（CVP），选择在L3～4间隙行蛛网膜下腔阻滞，确定在蛛网膜下腔后，30 s内向头端注入0.75%的罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司，批号：IC1404）12 mg。操作完毕，让产妇缓慢转为左侧卧位15°，调整床位将麻醉平面控制在T4以下。所有的产妇在腰麻前输5 mL/kg乳酸林格氏液（浙江康乐药业股份有限公司，批号：11091802），A、B、C三组分别在腰麻后至手术结束前输5 mL/kg、15 mL/kg和25 mL/kg乳酸林格氏液。若平均动脉压（MAP）低于基础值的80%，则静脉注入麻黄碱6 mg；若HR<50次/min时，则静脉注射阿托品0.5 mg，若SpO2<95%则面罩吸氧，所有操作均由技术熟练的麻醉主治医生实施。

1.3 观察指标

观察并记录入室（基础值，T0）、预输注结束（T1）、腰麻开始后1 min（T2）、5 min（T3）、10 min（T4），胎儿娩出后1 min（T5）、5 min（T6）和术毕（T7）时点的MAP、HR、CVP，记录MAP下降超过基础值20%的例数。记录术中的出血量（以纱布称重法及吸引器量计算）、尿量，术毕母亲血乳酸（Lac）水平、血球压积（Hct），以及肛门排气时间、住院时间。对新生儿进行1 min和5 min的Apgar评分以及采集脐带动静脉血进行血气分析。

1.4统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间相应时间点比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组产妇一般情况比较

A、B、C组各有1例分别在腰麻穿刺过程中出现神经刺激症状、腰麻效果差改为全麻和麻醉平面超过T4退出本试验。三组产妇年龄、体重指数（BMI）、胎次、孕龄、手术时间和麻醉平面等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2三组产妇不同时点MAP、HR及CVP的比较

与T0比较，三组产妇在T3～T6时MAP较基础值明显下降，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；与A组比较，B、C组在T3～T7时MAP较高，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。三组产妇在T3～T6时HR较基础值明显加快，差异有统计学意义（P<0.01或0.05）；与A组比较，B、C组在T3～T7时HR较低，差异有统计学意义（P<0.01）。与T0比较，A组产妇在T3～T7时CVP较基础值明显下降，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；B、C组产妇在T3～T7时CVP较基础值明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）；与A、C组比较，B组在T5～T7时CVP较平稳，差异均有统计学意义（P<0.01）。B、C两组产妇在T0～T7时MAP和HR比较差异没有统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3三组产妇临床指标的比较

A、B、C组MAP下降超过基础值20%的例数（即麻黄碱使用例数）分别为24、16、15例，其中A组产妇MAP下降超过基础值20%的发生率高达49%，明显高于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）； B、C组低血压发生率无统计学意义（P>0.05）。A组Hct和Lac明显高于B、C组，差异有统计学意义（P<0.01）；A组产妇尿量明显少于B、C组，差异有统计学意义（P<0.01）；B、C组Hct和尿量比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组产妇术中出血量、肛门排气时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。endprint

2.4三组新生儿脐动静脉血气变化

三组新生儿1 min和5 min的Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）； B组脐动脉血的pH值、PO2值均明显高于A、C组（采用单因素方差分析），差异有统计学意义（P<0.05）；B组脐静脉血的pH值、PO2值均明显高于A、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

本研究中三组产妇的年龄、体重指数、胎次、孕龄、手术时间、预输注结束时血流动力学指标、术中出血量，腰麻时局麻药的剂量、注药速度、腰麻后体位以及麻醉平面等均无差异，可以排除因个体差异、麻醉和手术因素对研究结果的干扰，保证了试验条件的一致性。

本研究结果表明，从腰麻后5 min开始至手术结束，与A组比较，B、C组MAP明显升高和HR显著降低，麻黄碱的使用率显著下降；并且A组CVP较术前和B、C组同期明显下降，A组母体Hct显著高于B、C组，尿量明显少于B、C组，提示A组围麻醉期血容量尚不够，说明预输注乳酸林格氏液5 mL/kg后继续输注5 mL/kg补液方案血流动力学不如另两方案平稳，对循环系统与体液重新分布的调节逊于B、C组；更重要的是，B、C组母体Lac显著低于A组，表明B、C组较A组能改善组织灌注，有利于母婴安全。

本研究发现，尽管B、C组较A组能减少低血压的发生率，但仅通过增加腰麻后液体负荷（从5～25 mL/kg）不能改变大部分产妇血压下降的趋势，仍然有30%以上产妇需要使用血管收缩药；而腰麻后即刻输注25 mL/kg组CVP较术前和B组同期显著上升，表明短时间内快速输入大量晶体液，尤其在胎儿娩出后会使右心室负荷过重，对机体不利，与文献报道[9，10]结果一致，所以在适当容量基础上的联合血管收缩药[11-15]或预先给予血管收缩药是非常必要的[16-19]。

尽管三组产妇术中出血量，术后肛门排气时间及住院时间没有差异，三组新生儿1 min和5 min的Apgar评分无显著差异，但是本文选择对象ASA Ⅰ～Ⅱ级，而Apgar评分只能表明大体变化；从母体Lac和新生儿脐动、静脉血的pH值、PO2变化可以看出，在胎儿氧供方面，B组更加安全，但对于大样本或母体有夹杂症母婴的影响，还有待于进一步的研究。

综上所述，预输注后即刻输注15 mL/kg乳酸林格氏液用于剖宫产手术有助于改善产妇组织灌注，能较好维持血流动力学稳定，对胎儿影响小，是值得推荐的补液方案。

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（收稿日期：2014-01-06）endprint