妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中处理方式的探讨

黎普茜+周倩珺+黎佩莹

[摘要] 目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中的处理方式。方法 选择2010年6月～2013年6月我院162例妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产患者，其中123例行肌瘤剔除术为剔除组，39例未行肌瘤剔除术为未剔除组；选择正常剖宫产无其他并发症的产妇100例为对照组，比较三组手术时间、术中及术后出血量，剔除组与未剔除组的不良反应发生率、复发率，剔除组与对照组手术前后血红蛋白差值。结果 三组在手术时间、术中及术后出血量方面差异无统计学意义（P>0.05）；剔除组不良反应发生率、再次手术率与未剔除组相比差异具有统计意义（P<0.05）；剔除组与对照组手术前后血红蛋白差值近似（P>0.05）。结论 妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产的同时，有选择性进行肌瘤剔除手术安全可靠，不良反应发生率少，减少再次手术创伤。

[关键词] 妊娠；子宫肌瘤；剖宫产

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0011-04

子宫肌瘤为一类较为普遍的女性生殖道肿瘤，通常是良性肿瘤，妊娠期并发子宫肌瘤的孕产妇常因肌瘤体积微小、无显著临床表现，在产检过程中尽早发现有一定难度。妊娠合并子宫肌瘤在妊娠期妇女中的发病率为1.0%～3.0%[1]。随着妊娠期妇女剖宫产率的提高，妊娠合并子宫肌瘤的发病率也随之增加。妊娠合并子宫肌瘤若处理不当，严重影响母体及胎儿的生命安全，在进行剖宫产术的同时剔除肌瘤可避免再次手术的创伤；但有些学者认为在剖宫产时行肌瘤剔除会造成大出血、感染等情况的发生[2，3]。我院将肌瘤剔除患者、未剔除患者、正常剖宫产患者进行对比，探讨肌瘤剔除术的可行性与安全性。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2010年6月～2013年6月我院产妇共13 936例，其中妊娠合并子宫肌瘤并行剖宫产术患者162例，年龄21～42岁，平均（28.29±3.17）岁，孕周35～41周，平均（38.37±1.98）周，初次妊娠138例，1次以上妊娠24例，肌瘤直径<5 cm101例，>10 cm 21例，其他40例；在行剖宫产术同时行肌瘤剔除术的患者123例，为剔除组；未进行肌瘤剔除术患者39例，为未剔除组；另选100例行剖宫产无其他并发症的正常妇女为对照组，年龄22～43岁，平均（30.24±2.89）岁，孕周37～41周，平均（39.02±1.87）周。三组妇女年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法[4]

三组患者均在硬膜外腔处麻醉，在下腹壁处行横切口或正中纵切口，于子宫下段行剖宫产术；待胎儿顺利分娩后，剔除组患者子宫肌注射20 U缩宫素，或三角肌注射欣母沛后，黏膜下肌瘤先剔除肌瘤再缝合子宫，其余类型肌瘤先缝合子宫切口，再切开肿瘤包膜，剔除肌瘤，缝合瘤腔，再缝合浆肌层。对较大肌瘤，可先用止血带结扎子宫内口水平阻断血供。三组患者术后均静滴抗生素预防感染；予20 U催产素进行缩宫。

1.3观察指标

比较三组手术时间、术中及术后出血量；剔除组与未剔除组的不良反应发生率、再次手术率；剔除组与对照组手术前后血红蛋白的差值。此外，比较肌瘤剔除组与未剔除组宫缩乏力、胎盘早剥、胎儿窘迫、Apgar评分<7分的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较行F检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1三组手术时间、术中及术后出血量比较

剔除组手术时间（76.03±13.2）min，术中出血量（360.75±27.6）mL、术后出血量（68.37±14.8）mL，均比对照组、未剔除组多，但三组间手术时间、术中及术后出血量差异无统计学意义（P>0.05），说明剔除组行肌瘤剔除手术时，不会造成患者大量出血，且手术时间适中，安全性较好。见表1。

2.2剔除组、未剔除组不良反应发生率、再次手术率比较

剔除组患者术后发生子宫复旧不良反应共6例，占4.88%，均为肌瘤直径>10 cm的患者，随诊至今无再次手术患者，预后良好；未剔除组患者术后发生子宫复旧不良反应的共12例，占30.77%，13例患者术后因肌瘤有临床症状或过大，需再次进行手术治疗，占33.33%。剔除组不良反应发生率、再次手术率显著低于未剔除组（P<0.05）。见表2。

2.3剔除组、对照组手术前后血红蛋白差值比较

剔除组手术前后血红蛋白差值为（7.39±10.3）g/L，与对照组的（6.88±9.70）g/L比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4剔除组、对照组宫缩乏力、胎盘早剥、胎儿窘迫、Apgar评分<7分发生率比较

剔除组宫缩乏力、胎盘早剥、胎儿窘迫、Apgar评分<7分的发生率明显高于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

子宫肌瘤是妇女疾病中较为常见的一种，妊娠合并子宫肌瘤的发生率1.0%～3.0%之间。子宫肌瘤发生在妊娠期，易导致胎位异常、母体产道异常；正常生产时，会延长生产时间，生产过程中会发生产后出血、损伤、感染等不良发应；妊娠合并子宫肌瘤的患者多采取剖宫产；剖宫产的同时可根据患者自身情况进行肌瘤剔除手术[5]。随着妊娠妇女子宫的不断增大，并发子宫肌瘤的产妇，通常因肌瘤部位的变化，体内激素含量增加以及出现机械性的受压等因素，使得肌瘤易产生变性，然而子宫肌瘤的大小以及位置的变化可能会在妊娠各个阶段发生，进而在一定程度上增加了早产、胎位异常、产后出血、宫缩乏力、胎盘早剥、产程增加等产前与产后的有关并发症，对围产儿的结局带来影响。本组研究中妊娠合并子宫肌瘤的产妇胎儿窘迫与Apgar评分<7分的发生率显著较正常妊娠者高。由此表明，妊娠伴随子宫肌瘤的孕产妇为高危妊娠，应当特别重视产前检查以及预防并发症。

因子宫肌瘤的位置、大小与不同类型在妊娠各期、分娩期、产褥期会有不同的影响。因而，如何正确处理妊娠合并子宫肌瘤是近些年来许多研究者关注到的热点。妊娠初始阶段易出现流产，因而通常对肌瘤不予以干预，应注意休养，按时观测直至妊娠中期，如子宫肌瘤较大，孕妇提出人工流产可以先采取终止妊娠，短期内再予以肌瘤剔除，或者人工流产的同时予以子宫肌瘤剔除。近年来，随着垂体后叶素在临床上的不断应用，研究发现妊娠合并子宫肌瘤同步采取手术是可行的，且有资料报道，在腹腔镜下行妊娠合并子宫肌瘤剔除术取得了满意效果。妊娠中晚期为了防止以及治疗早产，不论肌瘤大小如无显著临床表现，可不作处理，但是应警惕并发症发生，严格观测肌瘤大小和胎盘的关系以及母婴情况，当出现子宫收缩时，应注意卧床休养且予以子宫收缩抑制剂，同时采取抗生素以解决因肿瘤坏死感染而导致的一系列炎症反应与白细胞数目增多，可取得较好的妊娠结局。加大力度进行产前检查，怀孕第37周后即可入院待产。大部分学者提倡妊娠期尽量不予以肌瘤剔除术，原因如下：（1）妊娠期子宫动脉血流丰富，肌瘤剔除时会有较大出血量且不易止血；（2）妊娠期子宫肌瘤的界限不够清晰，手术时辨认肌瘤准确位置有一定的难度；（3）妊娠期子宫肌瘤增大，分娩后会自行变小，因而没有必要急于进行手术；（4）肌瘤剔除术会出现早产、流产、术后感染以及妊娠末期或者分娩晚期可能会出现子宫自发性的破裂。但如有下列状况应当考虑采取手术：（1）子宫肌瘤较大且其直径超过10 cm，出现红色退行性变换，保守治疗没有成效或肌瘤短期内增长迅速，或者在盆腔内嵌顿对继续妊娠造成影响，高度疑似恶变；（2）肌瘤距胎盘较近，阴道出现流血或者出现腹痛；（3）肌瘤出现蒂扭转而导致急性腹痛；肌瘤出现继发性的感染，合并腹膜炎，保守治疗无成效；（4）子宫肌瘤因既往数次流产引起；（5）临近器官受肌瘤压迫，出现较为严重的症状；（6）肌瘤与子宫内膜的距离超过5 mm，防止进入宫腔，手术前应使得病患明确手术的风险且签订知情同意书。术中与术后应当注意：（1）尽量不要强力压迫与牵拉子宫；（2）在包膜内确切剥离肌瘤，降低出血量，充分保存肌瘤包膜；（3）松弛的子宫肌肉不予以切除；（4）可选取吸收线准确进行缝合，不留下死腔；（5）术后注意卧床休养，予以抗生素以及子宫收缩抑制剂，加大力度对胎儿予以监护。在需要予以手术干预的妊娠合并子宫肌瘤病患中，多数肌瘤成功被剔除，此外在继续妊娠的过程中并无相关并发症出现。因而，在严格判断手术适应证的基础上，可在妊娠期予以子宫肌瘤剔除术。针对与分娩期子宫肌瘤的处理，许多研究者主张分娩方式要综合考虑孕妇年龄、肌瘤大小、生长位置、临床表现以及并发症等诸多因素。肌瘤较小、没有并发症、对胎儿下降以及娩出无影响的孕产妇，肌瘤不予以处理，可以经阴道分娩。若肌瘤在盆腔内，特别是处于子宫下段以及宫颈肌瘤会对胎儿先露衔接与入盆产生影响，胎儿下降与娩出受阻，应当在胎儿足月后择期予以剖宫产，由于肌瘤会导致胎位异常以及围产儿出现并发症。针对妊娠合并子宫肌瘤的病患，剖宫产手术的指征应合理放宽。部分学者提出，子宫肌瘤大可能会对子宫收缩产生产生影响，出现产程阻滞、胎盘滞留、感染以及出血等，还可能会由于产后感染或者出血无法有效控制而不得切除子宫，因此提倡子宫肌瘤大小超过6 cm的孕产妇应选择性的予以剖宫产。

对于选择剖宫产的孕产妇，子宫肌瘤在进行剖宫产手术时是否应当予以剔除目前观点均不一致。传统观点认为：（1）妊娠期子宫动脉血流丰富，给产后出血以及产褥感染带来更大的风险；（2）胎儿离开母体后子宫会收缩变形，肌瘤位置发生变换，肌瘤与周围组织边界模糊，给手术增加了难度；（3）产后肌瘤能够自行缩小。因顾虑到手术过程中可能会出现无法控制的出血而导致子宫切除的不良后果，一些学者不主张剖宫产时实施子宫肌瘤剔除。近些年来，国内外许多资料报道，剖宫产的同时予以子宫肌瘤剔除有可行度，术中出血量以及术后血红蛋白减少值无显著变化，产褥感染以及产后出血的发生率较单纯进行剖宫产的产妇并无显著区别。黄萍等[6]在手术过程中发现，足月妊娠时子宫肌瘤界限明确容易剥离，此外子宫对催产素较为敏感，术中出血量并无显著增加，因而主张在剖宫产的同时进行肌瘤切除是切实可行的。剖宫产联合肌瘤剔除能够降低分娩以及产褥期出现并发症的几率，新生儿安全娩出，同时还使得90%的单发性子宫肌瘤以及50%以上的子宫肌瘤病患今后不需再接受手术治疗，且避免了因日后肌瘤过大而切除子宫。虽然如今大量学者赞同剖宫产联合肌瘤剔除是安全可行的，但是必须注意严格明确适应证。现今多数文献报道，对于带蒂或者部分朝浆膜下突出的肌瘤或者直径未超过5 cm的子宫体部与子宫切口的肌壁接近、黏膜下肌瘤可予以剖宫产联合肌瘤剔除，针对直径超过5 cm的肌瘤特别是肌壁间肌瘤不主张予以剔除术。妊娠合并子宫肌瘤应当参照下列手术原则：（1）应挖除黏膜下以及浆膜下的肌瘤；（2）尽量挖除肌壁间肌瘤，但是避免在子宫上留下多个切口；（3）应当挖除子宫下段的肌瘤；（4）若肌瘤较大使得临近器官与组织受压，或者触及子宫肌壁或者处宫角阔韧带位置的肌瘤，由于基底部宽大且血流供应充足，应依据医生经验以及抢救条件而视。出现以下情况者暂不予以肌瘤剔除：（1）特殊位置：与子宫大动脉、输卵管间质部以及输卵管较为靠近的肌瘤，这些部位血流丰富，肌瘤位置较为隐密；（2）子宫收缩无力的病患；（3）妊娠伴随高危因素的病患，包括妊娠合并心脏病、血液病、子痫以及心力衰竭或者DIC等病患不适合予以子宫肌瘤剔除。

此外，部分研究者认为[7]，一般无蒂浆膜、肌瘤直径较大、位于子宫宫角处及子宫后壁下段时不适合进行肌瘤剔除术。妊娠期的子宫与正常情况相比会增大，子宫内壁的供血充足，肌瘤与子宫内壁的界限不清，剔除肌瘤时易割破内壁血管导致大出血，增加患者感染的几率。体内胎儿产出后，母体子宫发生变形、收缩，改变了肌瘤在子宫内的位置，增加了剔除肌瘤手术的难度。患者产后体内的激素水平会有一定程度的下降，较低的激素水平可使肌瘤直径减小。而主张剖宫产时进行剔除手术的学者认为[8-10]，剔除患者体内肌瘤后，预后好，复发率小，患者不用再次进行手术，减轻了患者的痛苦和经济负担。若将肌瘤留在患者体内不进行处理，剖宫产后将影响患者子宫的收缩复原，增加产后的出血量，易使患者盆腔发生感染。虽患者产后体内激素水平下降使肌瘤直径缩小，但肌瘤自身并不会消失，当肌瘤扭转时患者将产生剧烈的腹痛，或引起月经过多等不适时，仍需进行手术治疗[11-16]。必须根据患者的实际情况采取剔除手术，术后需进行相应的止血、缩宫治疗。

本研究中162例妊娠合并子宫肌瘤患者，有123例剖宫产时进行了肌瘤剔除手术，浆膜下肌瘤有65例，肌壁间肌瘤53例（直径均<5 cm，且与子宫肌层界限清晰，与子宫内膜距离较远），另有5例较大肌瘤因肌瘤位于子宫下段前壁，阻挡手术切口而必须剔除；手术均成功进行。而39例未行剔除术的患者中，有17例患者肌瘤直径过大已与子宫内膜连结，包膜不清晰，较难剥离，考虑到会完全割破子宫肌层造成大出血及对子宫内膜损伤较大、影响产后子宫复旧，未对上述17例患者进行肌瘤剔除手术；有13例患者肌瘤位置在子宫角或后壁下段，不易剔除，手术难度较大，为避免手术风险，暂时不采取肌瘤剔除术。另9例患者因家属不同意行肌瘤剔除术，未进行肌瘤剔除。

本研究结果显示，剔除组手术时间、术中、术后出血量虽比对照组、未剔除组多，但三组间差异无统计学意义，说明剔除组进行肌瘤剔除手术时，选择与子宫分界清晰、直径适中、位置较好的肿瘤，较易切除，不会造成患者大量出血，且手术时间适中，安全性较好。随着强效缩宫药及抗生素的广泛使用，可减少术中出血及产褥感染的发生率。剔除组患者术后发生子宫复旧不良反应低，随诊至今无因肌瘤再次手术者，预后良好；与未剔除组相比，疗效显著。剔除组手术前后血红蛋白差值与对照组近似，说明在剖宫产术时行肌瘤剔除术对于血红蛋白值的恢复没有影响。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产的同时，有选择性地进行肌瘤剔除手术安全可靠，出血量少，不良反应发生率少，可减少再次手术创伤。

[参考文献]

[1] 梁成竹，陈瑞玲，徐名妨. 妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中处理的探讨[J]. 中国妇幼保健，2009，24（22）：3077-3078.

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[16] 钟珊珊. 妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤剔除的临床效果观察[J]. 中国当代医药， 2011，22（10）：50-51.

（收稿日期：2014-03-12）

本研究中162例妊娠合并子宫肌瘤患者，有123例剖宫产时进行了肌瘤剔除手术，浆膜下肌瘤有65例，肌壁间肌瘤53例（直径均<5 cm，且与子宫肌层界限清晰，与子宫内膜距离较远），另有5例较大肌瘤因肌瘤位于子宫下段前壁，阻挡手术切口而必须剔除；手术均成功进行。而39例未行剔除术的患者中，有17例患者肌瘤直径过大已与子宫内膜连结，包膜不清晰，较难剥离，考虑到会完全割破子宫肌层造成大出血及对子宫内膜损伤较大、影响产后子宫复旧，未对上述17例患者进行肌瘤剔除手术；有13例患者肌瘤位置在子宫角或后壁下段，不易剔除，手术难度较大，为避免手术风险，暂时不采取肌瘤剔除术。另9例患者因家属不同意行肌瘤剔除术，未进行肌瘤剔除。

本研究结果显示，剔除组手术时间、术中、术后出血量虽比对照组、未剔除组多，但三组间差异无统计学意义，说明剔除组进行肌瘤剔除手术时，选择与子宫分界清晰、直径适中、位置较好的肿瘤，较易切除，不会造成患者大量出血，且手术时间适中，安全性较好。随着强效缩宫药及抗生素的广泛使用，可减少术中出血及产褥感染的发生率。剔除组患者术后发生子宫复旧不良反应低，随诊至今无因肌瘤再次手术者，预后良好；与未剔除组相比，疗效显著。剔除组手术前后血红蛋白差值与对照组近似，说明在剖宫产术时行肌瘤剔除术对于血红蛋白值的恢复没有影响。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产的同时，有选择性地进行肌瘤剔除手术安全可靠，出血量少，不良反应发生率少，可减少再次手术创伤。

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[16] 钟珊珊. 妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤剔除的临床效果观察[J]. 中国当代医药， 2011，22（10）：50-51.

（收稿日期：2014-03-12）

本研究中162例妊娠合并子宫肌瘤患者，有123例剖宫产时进行了肌瘤剔除手术，浆膜下肌瘤有65例，肌壁间肌瘤53例（直径均<5 cm，且与子宫肌层界限清晰，与子宫内膜距离较远），另有5例较大肌瘤因肌瘤位于子宫下段前壁，阻挡手术切口而必须剔除；手术均成功进行。而39例未行剔除术的患者中，有17例患者肌瘤直径过大已与子宫内膜连结，包膜不清晰，较难剥离，考虑到会完全割破子宫肌层造成大出血及对子宫内膜损伤较大、影响产后子宫复旧，未对上述17例患者进行肌瘤剔除手术；有13例患者肌瘤位置在子宫角或后壁下段，不易剔除，手术难度较大，为避免手术风险，暂时不采取肌瘤剔除术。另9例患者因家属不同意行肌瘤剔除术，未进行肌瘤剔除。

本研究结果显示，剔除组手术时间、术中、术后出血量虽比对照组、未剔除组多，但三组间差异无统计学意义，说明剔除组进行肌瘤剔除手术时，选择与子宫分界清晰、直径适中、位置较好的肿瘤，较易切除，不会造成患者大量出血，且手术时间适中，安全性较好。随着强效缩宫药及抗生素的广泛使用，可减少术中出血及产褥感染的发生率。剔除组患者术后发生子宫复旧不良反应低，随诊至今无因肌瘤再次手术者，预后良好；与未剔除组相比，疗效显著。剔除组手术前后血红蛋白差值与对照组近似，说明在剖宫产术时行肌瘤剔除术对于血红蛋白值的恢复没有影响。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤患者在剖宫产的同时，有选择性地进行肌瘤剔除手术安全可靠，出血量少，不良反应发生率少，可减少再次手术创伤。

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（收稿日期：2014-03-12）