RCA品质改善手法在异丙嗪严重给药错误中的应用

章雪莲 何瑛 张彩梅 徐昕

[摘要] 目的 为医院管理者应用RCA品质改善手法的运用提供借鉴。方法 根据现实的案例（异丙嗪特殊给药途径用药途径错误导致患者意识改变）应用RCA手法进行对案例分析，提出改进建议进行品质改善。 结果 2012年6月～2014年1月期间医院未发生因为特殊给药途径的药物用药途径错误的现象。结论 运用RCA手法能找出事件的系统原因，剖析原因采取相应的实际行动来加以改进，并分享案例改进方法，杜绝此类事件的再发生。

[关键词] 品质改善；给药错误；异丙嗪

[中图分类号] C931.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）24-0119-04

给药差错是在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配、发放和使用流程的一个或多个环节出现错误，导致患者最终接受错误的药物治疗[1]。遵医嘱给药是临床护士最基本的护理工作，但因各种原因会发生一些护理差错[2]。护士给药错误所占比例最高，为69.6%[3]。美国每年死于给药错误的患者为4.4万～4.9万例[4]。而在这些用药错误中，有3/4是可以预防。在医疗界，长久以来医疗专业人员常将错误视为个人责任[5]，其实，医疗环节上的错误绝大多数是来自于不良系统设计、作业流程或工作条件等因素，人员仅仅是在特殊条件下被诱导造成结果上的疏忽[6]。

根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件的分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行错误的反思，学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范、从多角度、多层次提出针对性预防措施[7]。根本原因分析法基本原理-瑞士乳酪理论[6]，1990年Reason提出了瑞士乳酪理论（Swiss cheese model）[8]，解释了事故原因的连锁关系链，强调组织安全与事件的预防。美国JCAHO1997年才引用至医院不良事件调查，经过根本原因分析，可了解造成医疗不良事件的过程及原因，进而检讨并改善流程以减少失误再次发生[9]。我院自2012年JCI认证过程中逐步引入科学RCA手法，应用于我院警讯事件和以及风险评估Ⅰ～Ⅱ级不良事件分析。2012年3～6月应用RCA手法对异丙嗪严重给药错误事件中进行分析并干预，效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月17日，患者王某应贫血待查收入留观室治疗，护士接到药房配发药物异丙嗪针1支和1袋100 mL生理盐水及两张发药清单，操作前核对发药清单与病历中医嘱，认为医嘱中是异丙嗪针12.5 mg静推，就按照医嘱给患者静推异丙嗪针12.5 mg。推完后患者诉：不舒服，有胸闷，坐卧不安，半小时后出现烦躁，后经对症治疗后病情好转转入住院治疗。

1.2 方法

1.2.1 确认事件根源分析 在医院，以下不良事件需根源分析：①警讯事件（Sentinel Event）；②依据风险严重度评估表（Severity Assessment Codematrix）SAC风险评估为一级和二级事件；③应用异常决策树（IDT）进行判断系统问题的事件；④有特殊学习价值的事件；⑤风险评估为三级或四级事件。首先质控部对该事件依据风险严重度评估表（SAC）进行风险评估，此事件造成患者住院治疗后果评定为中度，发生频度异丙嗪给药错误事件每年均与数次，依据风险评估矩阵评估为二级事件，见图1。其次依据为应用异常决策树（IDT）进行判断系统问题还是个人问题：第一步先检视此伤害是否蓄意造成，该护士不是蓄意造成此伤害；第二步检视因个人健康或其他原因而造成伤害，护士工作精力充沛、身体健康；第三步检视是否违反安全规范或标准操作规范而造成错误，该护士给药进行查对输液卡和病历卡，由于医嘱潦草输液卡不醒目，缺乏再次确认造成错误；第四步检视换成另一个人是否会犯同样的错误，新护士特殊给药途径药物知识不了解也会造成此类错误的发生。质控部根据分析确认此不良事件为二级事件，并存在系统问题，故需进行问题的定义和组成团队进行对此事件进行根源分析。

1.2.2组成RCA团队 首先成立一个跨专业的小组团队调查事件，小组的组成、规模及其复杂程度取决事故的严重度及所能够掌握的相关技术，成员的挑选时也应注意利益回避原则。成员应具有优秀的分析技巧，有批判性观点，态度客观为性质，最多不超过10人。此事件因涉及给药流程中的相先关人员，故由质控部组织药学室主任、科片护士长、护理部主任、科室护士长、质控部干事、当事护士、责任护士共8名团队成员对此事件进行分析调查，被访谈护士为当时护士。

1.2.3 问题定义 问题定义应简单明确，要说明做错了什么？造成了什么后果，而不是直接跳到为什么会发生？要避免事实完全理清之前就妄加推测。①发生了什么问题？护士将异丙嗪12.5 mg肌注医嘱错误执行为直接静推医嘱；②在哪里发生的？急诊留观病房；③何时发生的？2012年3月17日16：30；④有何影响？导致患者烦躁半小时，增加住院观察时间。故此事件的问题定义为：2012年3月17日，16：30 1例贫血患者收入留观室输血治疗，护士将该患者的异丙嗪肌注医嘱错误执行为直接静推医嘱，导致患者烦躁半小时，增加住院观察时间。

1.2.4 事件调查与资料收集 目击者的说明和观察资料、物证和书面文件等。相关资料最好在事件发生后尽快收集， 以免淡忘避免重要细节随着时间而淡忘，收集资料包括访谈人员、设备调查、发生地点、方法流程等内容。此事件的资料收集从以下4方面着手调查，获取资料，取得分析佐证资料。①访谈：由当事人按给药操作流程详细叙述每个环节；②发生地点调查：急诊护士站医嘱系统、医师工作站医嘱系统、药房工作站发药系统；③记录：该患者的输液单、肌注单、门诊病历记录、电子医嘱记录；④设备资料：异丙嗪注射液说明书。

1.2.5原因分析 RCA小组依据上述资料，应用鱼骨图，进行头脑风暴找出事件原因。见图2。

1.2.6 确认根本原因 对已发生的事件要进行深入的调查、了解和强调不良事件的潜在原因。每人对以上7个原因进行1、3、5权重打分，结果最低8分，最高40分，应用帕拉图 （见图3），根据“80/20”原则，主要原因有药房发出的肌注单和静注单相似、护士缺乏异丙嗪药物不能直接静推给药知识、查对流程不规范、护士工作忙。

1.2.7制订改进计划并实施 在RCA的调查工作最终，除确认根本原因之外，还需要具体建议、寻找可改善的流程，决定改善流程的计划，防止下一次事件的发生。根据原因，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干指标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵循以下原则：①简单化；②以事实为依据；③让员工、患者和家属共同参与；④列出所有建议及其优先级次序；⑤考虑可行性及成本效益；⑥考虑可转移性。改进计划的制订和执行可采用 PDCA循环法。针对以上原因，制订了实施行动计划表，见表1。

1.2.8结果追踪 各负责部门按期完成行动计划，并付诸于实施，2012年6月～2014年1月期间，本院未再发生类似事件。

3 讨论

3.1 根据事件性质组成相应的RCA工作小组

医院应针对发生的事件成立RCA工作小组，收集资料，还原原事件经过并找出问题[10]。根据事件不同，RCA工作小组的成员也有所不同。小组领导者需具备事件相关专业知识且能够主导团队运作的主管，小组成员需熟悉RCA的手法。此事件以质控部主任为主管，全面主导团队的运作，建立护理部、药剂科、急诊科、门急诊班办、病区护士长、信息科等跨专业团队，由质控部主任对团队成员进行RCA培训，是小组成员熟知RCA手法后进行收集问题，汇总后与相关部门沟通、联络、寻求配合、支持和解决问题的方法，形成多团队合作的工作模式[11]，明确职责及时采取措施进行改进。

3.2 前瞻性预警功能及系统防呆设计，降低非主观性医疗差错

抓好医护技耦合性给药差错的源头，建立可以识别医嘱是否正确的预警系统，一旦出现错误医嘱即可立即识别[12]。异丙嗪给药错误不良事件中发现系统缺陷，仅肌肉注射、皮下注射、静脉注射、皮内注射、静脉注射前必须稀释药物未建立目录，存在医生开具特殊用药途径的药物错误时缺乏预警提示。故药剂科利用3个月时间建立特殊给药途径的药物清单，在合理用药软件系统中建立特殊给药途径字典库，开具医嘱保存最后环节对错误途径医嘱给予警示提醒和正确途径说明，直至医嘱开具正确才能保持医嘱信息的防呆设计。此防呆设计可大大降低临床工作中的非主观性医疗差错[13]。

总之，现今的医疗管理体系对于患者安全之议题重视的程度日渐上升，医疗服务是团队战，且医疗过程中存在很多的风险及不确定性，许多问题不是个人能力所及。医院如能善加运用RCA等品质改善手法，提升以“系统”概念来面对问题，确保医疗团队间沟通的正确性，患者交接的正确性，医疗资料传达的正确性。建立错误中学习及预防事件再发生，来代替责怪惩罚的文化，营造一个实质、永续的患者安全环境。本院从2012年6月开始落实改善措施，至今没有因为特殊给药途径药物用药途径错误现象，说明此事件找到了事件发生的根本原因，也制定了行之有效的措施，防范了此类事件的再发生。

[参考文献]

[1] 彭磷基. 国际医院管理标准（JCI）中国医院实践指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：472-473.

[2] 袁惠萍，潘海燕. 医护耦合性给药差错的风险管理[J]. 中华护理杂志，2012，47（11）：977-979.

[3] 陆秀文，徐红，楼建华. 128起给药错误分析[J]. 中国护理管理，2011，11（2）：63-66.

[4] 潘红英，郑三伟，钟芳芳，等. 药物医嘱闭环执行系统设计及应用[J]. 中华护理杂志，2012，47（9）：818-820.

[5] 邱文达. 最新国际医院评价-JCI实战经验分享[M]. 台北：华杏出版股份有限公司，2008：99-103.

[6] 何雪松，董建文，赵均. 医疗不良事件根本原因分析法与应用[J]. 中国卫生资源，2008，11（1）：10-12.

[7] 钱援芳，徐东娥. 根源分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用[J]. 中华护理杂志，2012，47（11）：979-980.

[8] Reason J. Human error：Models and management[J]. BMJ，2000，320：768-770.

[9] 王豪，刘丁，陈萍，等. 运用根源分析法调查导管相关性血流感染暴发事件[J]. 中华医院感染杂志，2012，12（14）：3044-3046.

[10] 盛文佳，金可可，曹艳佩，等. 根本原因分析法实践研究[J]. 中国卫生质量管理，2011，18（1）：20-22.

[11] 陆秀文，徐红，楼建华. 提高条形码给药系统扫描依从性的实践及效果[J]. 中华护理杂志，2012，47（10）：908-909.

[12] 王浣沙. 医护耦合性差错的研究进展和展望[J]. 中华现代护理论坛，2009，15（36）：3837-3842.

[13] 陈凌平，陈海啸，曹坤. 临床路径信息系统开发与应用[J]. 医院管理论坛，2011，10（28）：58-59.

（收稿日期：2014-01-24）