多种类型的心室分离并存一例

刘鸣 王曼萍

病例讨论

多种类型的心室分离并存一例

刘鸣 王曼萍

心电图； 动态； 心室分离； 心肌梗死

1 病例资料

患者男性，69岁，因间断胸痛、胸闷1年，胸闷加重3天就诊。入院当日查B型钠尿肽（BNP）为3252 pg/ml；心脏彩超提示室间隔、左室壁运动幅度整体明显减低，以左室下壁明显，左室下壁室壁变薄，左室收缩功能明显减退，EF值20%；心电图可见Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6导联 ST 段下斜型压低伴T波倒置（图1），血肌钙蛋白I 1.221 ng/ml。以冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死、心脏扩大、心功能Ⅳ级收入院。为了解缺血部位及有无心律失常等情况，行动态心电图检查，同时转入重症监护室进一步诊治。入院后，经扩管、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量、降脂稳定斑块等处理，患者胸闷症状得到缓解。但因患者基础疾病重，7个小时后，患者再次诉胸闷不适（图2），血压降至89/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），20分钟后突发晕厥，意识丧失，呼吸心跳骤停，考虑为心源性休克，立即行胸外按压（图3），后虽经各种急救措施抢救，但均无效，宣告临床死亡。

其间因有动态心电图持续记录，因而完整记录了该患者从出现胸闷不适症状至抢救无效死亡的全部心电图变化，回顾如图 1～9。

2 讨论

心室分离是一种特殊类型的完全性心室内传导阻滞。心室内由2个独立的、互不干扰的起搏点各自控制一部分心室肌，心室的两个部位之间存在着完全性传入和传出阻滞，即双向阻滞。近年来的研究认为，心内膜下浦肯野纤维广泛联接，当心室内存在广泛性病变而发生传导障碍，致使心室分离成2个或多个互不相关的部分，阻碍着心脏传导系统和心室肌的电传导，在心肌的不同层次发生碎裂，表现出心电离散。它使血流动力学及冠状动脉灌注严重恶化，进而导致心肌缺血，因此，心室分离也提示心肌病变严重而广泛，预后极差[1,2]。

图1 Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-6导联 ST段下斜型压低伴T波倒置

图2 患者入院7小时后再次诉胸闷不适，即刻心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、I、aVL、V4-6导联 ST 段压低，但压低程度较入院时有所减轻，提示可能存在透壁心肌缺血使ST段有不同程度抬高，抵消了一部分ST段压低，T波倒置或双向

图3 患者晕厥，意识丧失。V1/V3导联同步、连续记录。可见振幅、形态一致的正弦波形，频率150次/min左右，不考虑为胸外按压所致波形伪差；且其间夹杂另一种频率约166次/min的P波，落在不同时相使正弦波变形（箭头所示）。在长达14.6 s的时间内未见其他QRS波群，扑动波持续存在，其后少数P波可下传心室出现室上性QRS波群与其叠加，可明确为心室分离。心电图诊断：异位房性心动过速，交界性逸搏，心室扑动，异源性心室分离

图4 经抢救后，患者病情短暂稳定。动态心电图记录：心房扑动（房率约300次/min），不等比下传心室，部分QRS增宽变形，类右束支阻滞，V5导联ST段压低明显

图5 经抢救后患者恢复自主心律。心电图示：心房扑动（房率300次/min），房室阻滞，交界性逸搏心律，室内传导延迟（类右束支阻滞），异常Q波（下壁及前壁导联新发q波），ST-T改变

图6 虽经积极处理，但病情仍进一步恶化。心电图QRS时限逐渐增宽（0.20 s），Ⅱ导联呈rs型伴S波可见明显挫折。心电图诊断：交界性逸搏心律，室内传导延迟

图7 QRS进一步增宽（0.24 s）、变形，SII挫折变浅，并向基线以上移位（箭头所示）

图8 QRS时限达0.32 s，Ⅱ导联近似M型，对照波形演变，考虑为两侧心室除极呈分离状态。心电图诊断：交界性逸搏心律，室内传导延迟，同源性心室分离

图9 临终前心电图。V2导联连续记录示：窦率约20次/min，PP显著缓慢伴不齐（箭头所示）。心脏超声提示室壁不规则微弱运动。QRS时限进一步增宽（0.40 s），振幅越来越低，频率越来越慢（约10次/min），直至心室静止

既往文献可见单源性（同源性）心室分离、双源性心室分离、多源性心室分离等零星报道[3]，但对于同一患者存在多种类型的心室分离还未见提及。本例患者出现晕厥后，心电图提示交界性逸搏和心室扑动并存，属于双源性心室分离中室上性节律伴心室扑动的类型，是一种较为常见的心室分离现象。经过抢救病情有短暂稳定，嗣后再一次恶化，心电图示心室率进一步减慢，QRS电压进一步降低，QRS时限进一步增宽而逐渐过渡到QRS的“分离”状态，即QRS前半部分与既往图形保持较好的一致性，而后半部分逐渐“突出”，形成前后相加的极度增宽的“复合波”。分析形成该波形的原因是由于病情进展，室间隔缺血致完全性阻滞，室上性激动经左、右束下传分别使左、右心室除极产生两个互不相关的QRS波群，推测（未经进一步证实）可能形成特殊的同源性心室分离？

本例的另一特殊之处在于心室扑动波的鉴别：①胸外按压波形[4]：持续的胸外按压时心电图可出现类似心室扑动图形。但胸外按压的频率为100次/min，考虑胸壁下陷和回弹时间，胸外按压不可能达到150次/min，并且有按压呼吸比，即在人工通气时按压会有短暂中断。而该患者扑动波频率一直稳定在150次/min，故可与胸外按压所致“伪扑动波”相鉴别。②心房扑动：心房扑动波（AFL）频率多在250～350次/min，偶有报道AFL波频率慢至150次/min[5]。本例患者心电图出现扑动波时清晰可见P波叠加于其中，频率约166次/min，其后又出现房率达300次/min的心房扑动，因而可与心房扑动波及心房分离相鉴别。

心室分离多见于垂危心脏病的临终期或严重器质性心脏病患者，如冠心病、心肌病、风湿性心脏病等。本病例有如下特点：①双源性心室分离与单源性（同源性）心室分离并存。②经临床积极处理后心室分离可以有短暂逆传。③心房激动持续存在（P波或F波）。

多数人认为心室分离是一种不可逆的病理现象[1]。但仍有个别案例[6]提示它可发生在心脏手术、射频消融治疗、冠状动脉造影创伤和刺激等造成的心室肌广泛损伤和心传导障碍，此时积极治疗，可恢复窦律。而临终前的患者即使积极治疗，也很难恢复窦律。

［1］夏宏器，邓开伯.心律失常的临床分及与决策.北京：中国协和医科大学出版社，2006：642-643.

［2］张艳，钟书辉，王家昆，等.冠心病重度心衰伴心室分离一例报告.中国心血管病研究，2007，5：251.

［3］吴祥.同源性与多源性心室分离.心电学杂志，2009，4：221-224.

［4］杜叶平.胸外按压时所产生的ECG按压波形的临床意义.齐齐哈尔医学院学报，2006，27：771-772.

［5］夏宏器，邓开伯.心律失常的临床分及与决策.北京：中国协和医科大学出版社，2006：203-204.

［6］辛凤芝，张海红，王岩.心室分离2例.哈尔滨医科大学学报，2002，36：224.

One case with different types ventricular separation

Electrocardiogram;dynamic； Ventricular separation； Myocardial infarction

430022 湖北省，武汉亚洲心脏病医院心肺功能检测中心

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．028

R540.4+1

B

1672-5301（2014）06-0574－03

2014-02-14）