不同入路持续性臂丛神经阻滞在上肢术后镇痛中的效果

刘大船 王 雷

(辽宁省人民医院麻醉科，辽宁 沈阳 110016)

持续性外周神经阻滞可以延长镇痛时间，减少麻醉及镇痛药物的不良作用，有利于患者术后功能恢复。由于臂丛置管可以持续给药，使患肢疼痛减轻或消失，因此，持续性臂丛神经阻滞已广泛用于上肢术后的镇痛〔1〕。研究发现，上肢手术患者，连续肌间沟臂从神经阻滞较静脉自控镇痛的镇痛效果更佳，患者满意更高，不良反应少〔2〕。目前临床采用的持续性臂丛神经阻滞镇痛的入路有肌间沟入路和腋路，两种方法均可取得较好的镇痛效果〔3〕，也有二者联合阻滞的应用〔4〕，但比较两种入路镇痛效果的研究较少。本实验在神经刺激器引导下行连续臂丛神经阻滞镇痛，比较肌间沟入路和腋路的镇痛效果。

1 资料和方法

1.1对象 均为2009～2012年我院骨科收治的需行上肢手术的患者90例，美国麻醉师协会患者身体状况评级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。男48例，女42例，年龄34～68岁，平均(46.8±4.1)岁。主要包括肱骨外上髁骨折、肱骨髁上骨折、尺骨鹰嘴骨折、尺骨干骨折、尺骨远端骨折、指骨骨折、断指再植术。排除有精神障碍、神经系统疾病、凝血功能障碍、罗哌卡因过敏、长期服用阿片类药物、穿刺局部感染，及有严重感染、糖尿病、呼吸、心血管系统疾病者。所有患者采用在神经刺激器引导下行连续臂丛神经阻滞镇痛，依据置管入路不同将患者分为2组，每组45例，分别为肌间沟入路和腋路组，两组患者性别、年龄、体质量指数、血压、血糖、手术时间等无显著差异(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法 患者禁食8 h、禁饮6 h，开放静脉入室后面罩吸氧，神经刺激器引导下穿刺定位臂丛神经，当刺激电流减至0.3～0.4 mA时仍引出相应肌肉的颤搐后注入0.5%罗哌卡因25 ml。如术中疼痛给予镇静药物。所有患者的镇痛均由同一经验丰富的医师完成。

1.3镇痛方法 患者手术后接弹性镇痛泵，镇痛用药为0.2%～0.25%罗哌卡因和1∶200 000 肾上腺素。

经肌间沟入路的臂丛阻滞：以细针穿入肌间沟，把进针点选定在乳突和锁骨中点的连线与胸锁乳突肌后缘的交点之后，针尖平行于椎体前刺，穿刺定位臂丛神经后，用一枚金属头的导管传入电刺激，用以确认导管位置，把导管置入臂丛神经鞘内5～10 cm。经腋路臂丛阻滞：摸到腋动脉搏动最强烈处，用食指和中指压住动脉，于其上侧或下侧与皮肤呈15～30进针，当出现落空感时，多表示进入腋鞘，取下针筒可见针头随动脉搏动而搏动，腋路导管置入臂丛神经鞘内5～10 cm。

1.3观察指标 (1)术后疼痛评分：采用疼痛目测类比评分法(VAS)，共10分。0～4分为轻度疼痛；5～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。记录术后4、8、12、24、36、48、72 h静息及运动时的VAS评分。(2)镇痛满意度：如患者不能忍受疼痛，则为不满意；如患者有疼痛，但可忍受，则为一般；如患者基本无疼痛或仅是轻微疼痛，则为满意。(3)不良反应：包括短期不良反应，如恶心、呕吐等，及长期不良反应，如术侧肢体感觉、运动异常等。

2 结 果

2.1不同入路持续性臂丛神经阻滞在上肢术后的镇痛效果 术后4～72 h，两组患者的静息VAS评分一直处于较低水平，很多患者的VAS评分为0，说明持续性臂丛神经阻滞的镇痛效果好；与静息VAS评分比较，两组患者的运动VAS评分有所增高，但均在3分以下，且无论是静息还是运动时，两组患者的VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2不同入路持续性臂丛神经阻滞后患者满意情况 肌间沟入路和腋路持续性臂丛神经阻滞后，上肢手术患者均无明显疼痛，所有患者对镇痛均满意，满意率为100%。

表1 不同入路持续性臂丛神经阻滞后患者VAS评分变化±s，n=45)

2.3不良反应 术后两组患者均无呼吸抑制，镇痛过程中仅有个别患者出现头晕、恶心等轻微不良反应，均可自行缓解；术后随访患者均未出现伤口置管部位感染及感觉和运动障碍，两组间出现的不良反应无明显差异。

3 讨 论

神经刺激器克服了传统的依靠解剖标志和操作者的个人经验定位的不足，使神经阻滞成功率大幅度提高。目前神经刺激器已广泛用于临床各种神经阻滞的定位，并取得了较好的效果〔5〕。本研究结果也说明使用神经刺激器不但可以获得较高的成功率，还可用于持续性外周神经阻滞，同时可依据患者个体药代动力学和药效动力学的波动，克服患者对镇痛药物的个体差异，使患者用药减少，降低药物不良反应。

罗哌卡因具有感觉、运动神经分离的特性，高浓度时(0.75%～1%)可同时阻滞感觉神经和运动神经，而低浓度时(0.2%～0.25%)几乎只产生感觉神经阻滞〔6〕。罗哌卡因加用肾上腺素，可以使麻醉剂作用时间延长100%～200%，还能降低血中罗哌卡因水平20%～30%。因此，本实验在镇痛过程中也同时辅以肾上腺素，患者镇痛效果满意。

4 参考文献

1程启芳,唐万旭.上肢手术后连续臂丛神经阻滞镇痛的临床观察〔J〕.青海医药杂志,2012;42(8):36-7.

2林建群,胡仕其,赵 利,等.神经刺激器引导下连续肌间沟臂丛阻滞用于肩部手术术后镇痛效果观察〔J〕.中国现代医生,2012;50(5):71-3.

3程启芳,唐万旭.上肢手术后连续臂丛神经阻滞镇痛的临床观察〔J〕.青海医药杂志,2012;42(8):36-7.

4徐 文,袁 超.肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉在上肢手术中的临床效果观察〔J〕.海军医学杂志,2011;32(3):173-4.

5王君君.神经刺激器辅助定位在肌间沟臂丛神经阻滞中的应用〔J〕.中国医学工程,2012(1):124-5.

6张晓欣,朱小兵,刘志群,等.右美托咪定对肌间沟臂丛神经阻滞罗哌卡因血药浓度的影响〔J〕.国际医药卫生导报,2012;18(10):1443-6.