老年患者颈胸腰术后精神障碍33例

魏彦春 卫宏图 贾堂宏 颜廷振

(济宁市第一人民医院骨外科,山东 济宁 272000)

术后精神障碍(POP)是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征，往往产生的一系列不良后果〔1〕。本文拟了解老年颈胸腰术后患者POP发生的原因及治疗方法。

1 临床资料

1.1一般资料 我科自2011年1月至2012年12月共收治手术老年患者796例，术前筛查均无精神疾患及其他重大疾病，未使用可影响精神表现的药物，采用全麻。术后33例并发POP，其中男12例、女21例。年龄60～79岁，平均63.2岁。其中26例术后1～3 d出现POP，7例3～5 d出现。见表1。

1.2诊断与治疗 由本科及精神神经科医生依据中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)作出躯体疾病所致精神障碍的诊断。POP诊断成立后，给予心理疏导，保持安静环境。视患者病情给予安定或异丙嗪、氯丙嗪等药物治疗，同时加强监督，防止患者拒绝配合治疗。积极治疗围术期相关疾病。病情稳定后出院，除3例失访外，其余均随访1～2(平均1.2)年，27例未再复发，3例女性患者症状仍呈间歇性发作，定期住院诊疗。

1.3统计学分析 采用SPSS13.0软件行t检验和χ2检验。

1.4患者POP症状出现最早在术后5～6 h，最迟在术后第3～5天，夜间较多见，持续时间1～5 d，POP的发生率为4.15% (33/796)，POP发生率与手术时间、年龄、手术部位、出血量有显著相关性(均P<0.05)，见表1。

表1 POP的发生率与手术部位时间、出血量、年龄的关系〔n(%)〕

2 讨 论

POP发生机制尚不完全明确，临床表现不一，以精神错乱、幻觉为特征，并伴有情绪的易波动和主动逃避表现〔2〕。性格孤僻、抑郁或精神高度紧张者，POP的患病危险性相对较高〔3〕。在脊柱外科领域此类报道少见，与骨科医生不认识、不重视此现象有关。本研究中，老年患者POP的发生率低于文献报道〔4〕，可能与患者围术期内处理得当、手术适应证选择严格有关。

低氧可引起脑部神经递质紊乱，导致胆碱能神经系统功能明显下降，继而造成脑组织损害〔5〕。老年患者肺泡顺应性减弱，术后疼痛、长期卧床均可造成肺膨胀不全，容易因缺氧导致脑水肿及精神障碍。本研究结果显示，患者POP发生率与手术部位有一定相关性。分析原因可能与患者手术部位解剖特点有一定相关性。颈椎位置较高，解剖结构复杂，尤其是颈前路手术，手术切口周围有大量重要血管、神经，手术时为暴露术野，常过度牵拉周围软组织，颈动静脉、气管受牵拉、压迫、迷走神经兴奋，导致心输出量降低及脑血流减少，脑缺氧，机体代偿不足引发精神障碍。胸椎前方为胸腔，内有心肺、大血管等重要组织结构，患者容易产生心理恐慌，且此部位手术操作复杂，手术时间长、出血量多，有时需打开胸腔，萎陷一侧肺叶，机体缺氧，容易诱发POP的发生。研究发现，长时间手术后钙化微粒、脂肪颗粒等物质逐渐增多，脑微栓塞可能性加大。再者，脑部微阻塞可引起局部脑组织缺血、水肿及再灌注损伤，乙酰胆碱等神经递质浓度逐渐降低，容易导致术后精神改变〔6〕。本研究显示，手术时间超过3 h的病例POP发生率最高与以往研究〔6〕结果相一致。随年龄增长脑组织退变、萎缩，中枢神经递质含量减少，大脑应激能力减弱、功能下降，易发生精神疾患〔7〕。研究发现，60岁以上老年人心脏POP的发生率明显高于年轻患者，远期精神障碍的发生率也较高〔8〕。老年患者血管弹性差、肾上腺皮质功能低下，调节能力降低，短暂的低血流量都可能导致神经细胞缺氧、脑损害〔9〕。本研究显示，POP的发生与术中出血量密切相关。究其原因，与术中失血或极度血液稀释致携氧能力降低引起脑内神经递质乙酰胆碱的合成减少有关〔9〕。

3 参考文献

1Warshaw G,Mechlin M. Prevention and management of postoperative delirium〔J〕.Int Anesthesiol Clin,2009;47(4):137-49.

2Krenk L,Rasmussen LS.Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in the elderly-what are the differences〔J〕.Minerva Anestesiol,2011;77(7):742-9.

3Gao R,Yang ZZ,Li M,etal. Probable risk factors for postoperative delirium in patients undergoing spinal surgery〔J〕.Eur Spine J,2008;17(11):1531-7.

4Zhang H,Lu Y,Liu M,etal. Strategies for prevention of postoperative delirium:a systematic review and meta-analysis of randomized trials〔J〕. Crit Care,2013;17(2):R47.

5Lee JK,Park YS. Delirium after spinal surgery in Korean population〔J〕.Spine (Phila Pa 1976),2010;35(18):1729-32.

6Krolak-Salmon P,Mouchoux C.Post-surgery cognitive disorders:prevention,diagnosis and treatment strategies〔J〕.Ann Fr Anesth Reanim,2011;30(10):e61-3.

7Funder KS,Steinmetz J,Rasmussen LS.Cognitive dysfunction after cardiovascular surgery〔J〕.Minerva Anestesiol,2009;75(5):329-32.

8余 雨,王 娟.颈椎术后精神障碍的临床分析〔J〕.四川医学,2010;3(31):327-8.

9Kolh P.The burden of postoperative delirium after vascular surgery〔J〕. Eur J Vasc Endovasc Surg,2011;42(6):831-2.