老年弥漫性轴索损伤患者肺部感染远期预后分析

赵月霞 王 金 孙奎胜

(宁夏医科大学总医院老年科,宁夏 银川 750004)

弥漫性轴索损伤(DAI)为脑外伤的一种特殊类型。肺部感染是该病常见的并发症，而老年人本身存在呼吸系统功能减退，是发生肺部感染的高危人群，老年DAI患者由于长期昏迷、卧床，导致肺部感染发生率极高〔1,2〕。本文探讨老年DAI患者肺部感染对远期预后的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 2010年6月至2012年3月于我院老年科、神经内外科住院的DAI患者90例，其中男53例，女37例，年龄60～85〔平均(66.3±4.7)〕岁。格拉斯格评分(GCS)3～10分，中位数及四分位数间距为7分〔3，4〕。纳入标准：①伤后昏迷时间≥6 h且神经查体缺乏明确定位体征；②颅脑CT无明显异常，或散在非占位性出血灶直径≤2 cm。排除入院前为脑疝、颅脑CT显示有明显占位效应的颅内血肿(直径>2 cm)及失访或资料不全者。

1.2标准制定及分组处理

1.2.1肺部感染的标准及分组 ①症状：发热(≥37.3℃)、咳嗽、痰多；②体征：肺部可闻干、湿啰音；③实验室检查：白细胞升高(≥10.0×109/L )；④影像学检查：肺部X线可见片状阴影；⑤微生物检查：痰中培养出致病菌。具备上述4项或以上者为肺部感染。诊断为肺部感染者33例为肺部感染组，其余57例为无肺部感染组。

1.2.2脑干受损标准 脑干反射(BSR)中的瞳孔对光反射作为BSR的诊断和预后指标。

1.2.3外伤严重程度标准 GCS>8分为轻度；<8分为重度。

1.2.4体温显著升高标准 入院前3次测体温取平均值≥38.6℃为体温显著升高；<38.6℃为无体温显著升高。

1.2.5预后评估标准 对纳入患者伤后1年进行随访，预后情况由GCS确定， 1～2分为预后不良，3～5分为预后良好。

1.3统计学分析 采用 SPSS20.0 软件进行χ2和Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较 GCS 1分23例，2分13例，3分19例，4分22例，5分13例。肺部感染与DAI预后密切相关，各个指标比较组间差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较±s)

2.2单因素分析 以DAI发生不良预后与否作为因变量，以年龄、性别、外伤至入院时间、原发昏迷时间、伤情、查体脑干受损、肺部感染、体温8个因素作为自变量，其中两组查体脑干受损、年龄、伤情、肺部感染、体温5个因素，两组差异显著(P<0.05)，即这些因素与DAI预后相关。

2.3Logistic回归分析 查体脑干受损(OR=10.438；P=0.000 261)、年龄(OR=8.201；P=0.000 921)及伤情(OR=6.736；P=0.001 853)、肺部感染(OR=3.976；P=0.009 524)、体温(OR=2.472；P=0.037 518)5个因素为主要危险因素。

3 讨 论

老年人全身各器官代偿能力差，修复功能减退，一旦发生外伤，尤其是脑外伤，病情比任何年龄段都复杂，且病情恢复缓慢，易发生各种并发症，病死率也相对较高，而肺部感染是老年脑外伤患者中最常见的并发症〔3〕。

老年人生理特点使该人群易发生肺部感染。①老年人呼吸系统功能减退：气管管壁纤毛细胞数量减少，纤毛向咽部摆动减慢；肺组织萎缩，肺泡弹性下降，呼吸肌萎缩，胸廓运动受限，肺活量减少，自行排痰功能减弱。②老年人常并发慢性支气管炎，痰较其他年龄段人群明显增多，痰多使呼吸道感染的可能性极大增加。③老年人普遍免疫力低下：由于胸腺退化，T细胞数量与功能减退，抵抗能力降低。

DAI的疾病特点使该人群易发生肺部感染。首先，DAI患者长期昏迷容易导致肺部感染。①昏迷患者长期卧床，易发生坠积性肺炎，肺部感染率极高；②昏迷患者张口反射、咳嗽发射及吞咽反射减弱甚至消失，使DAI患者易发生误吸、吸入性肺炎等〔4〕；③由于长期昏迷，咳痰无力甚至无法咳痰，老年DAI患者气管切开率较高，气管切开后呼吸道直接与外界相通，使外鼻腔过滤湿润系统和气管的黏液、纤毛传递系统所构成的防御屏障遭到破坏，失去了自身保护性的空气滤过作用，极易引起肺部感染〔5,6〕。另外，老年DAI患者常直接或间接地引起丘脑受损。内脏神经功能紊乱，导致肺动脉高压、肺毛细血管损伤，引起肺水肿、呼吸衰竭，是DAI患者肺部感染的主要原因之一。

老年脑外伤患者由于特殊的生理特点决定其预后较其他年龄段差。老年人颅骨无机质较多，而有机质较少，另外板障钙化，颅骨的弹性比年轻人差，其缓冲力变差，所以脑组织更易损坏，脑组织的受损波及面积更大；另外，老年人存在不同程度的脑萎缩，颅腔内容物缩小，颅脑间隙相对增宽，颅脑外伤时，脑组织在相对增宽的蛛网膜下腔中发生直线移动和(或)旋转运动，而退化萎缩的脑组织弹性减小，脆性增大，容易发生损伤，进而预后差〔7〕。

老年DAI患者发生肺部感染后，体温显著升高，进而影响预后。体温影响DAI患者预后的机制目前仍未完全阐明。可能的机制为：①脑组织能量供应主要来源为葡萄糖的氧化代谢，体温每升高1℃，基础代谢率将增加13%，糖的分解代谢增强消耗增加。因此体温升高可能减少脑组织糖的供应，进而影响脑功能，加重损伤。②脑温可随体温升高而升高，由此增加脑代谢，使局部脑组织内乳酸堆积，加重脑损伤。③体温升高可使脑脊液渗透压升高及引起脑脊液中一些物质如蛋白、钙离子和γ-氨基丁酸(GABA)等的含量增加，这些物质可以促发一系列生化反应，加重脑外伤后的继发性损伤〔8〕。

4 参考文献

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3童天朗,刘 鸣,刘 申,等. 老年人颅脑损伤预后的相关影响因素分析〔J〕. 中华创伤杂志,2010;26(9):805-8.

4Brady SL,Pape TL,Darragh M,etal. Feasibility of instrumental swallowing assessments in patients with prolonged disordered consciousness while undergoing inpatient rehabilitation〔J〕. J Head Trauma Rehabil,2009;24(5):384-91.

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8Moore EM,Nichol AD,Bernard SA,etal. Therapeutic hypothermia:benefits,mechanisms and potential clinical applications in neurological,cardiac and kidney injury〔J〕. Injury,2011;42(9):843-54.