老年胸椎黄韧带骨化症患者减压钉-棒内固定术效果

安贵峰 刘 军

(沈阳医学院附属中心医院骨外科，辽宁 沈阳 110024)

胸椎黄韧带骨化症发病机制目前尚不清楚，大多数学者认为其可能与慢性损伤退变、炎症及代谢等因素有关，临床主要表现为单侧或双侧下肢的肌力减退，胸髓受损节段平面以下感觉减弱或消失且可伴有浅反射减弱，锥体束征及括约肌功能障碍等〔1〕。近年来胸椎黄韧带骨化的减压方法主要包括“揭盖法”和“蚕食法”。“揭盖法”对胸脊髓的干扰更小，因此可能降低脊髓再损伤的发生率，然而并无确凿证据表明前者的手术效果更优于后者。本研究分析后路减压钉-棒内固定术治疗胸椎黄韧带骨化症疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2010年3月至2013年2月30例胸椎黄韧带骨化症患者，随机分为2组各15例，分别接受单纯后路减压治疗(对照组)和后路减压钉-棒内固定术治疗(观察组)。对照组男9例，女6例，年龄60～75〔平均(62.7±13.9)〕岁；病程在4～50个月，平均(28.5±12.1)个月；上胸椎(T1～5)2例，中胸椎(T6～9)3例，下胸椎(T10～12)10例；单节段者5例，多节段者10例；下肢肌力降低8例，肌张力异常者6例，局部感觉异常者9例。观察组男10例，女5例；年龄60～77〔平均(63.4±12.1)〕岁；病程3～46个月，平均(27.3±11.2)个月；上胸椎2例，中胸椎2例，下胸椎11例；单节段者4例，多节段者11例；下肢肌力降低9例，肌张力异常者5例，局部感觉异常者8例。两组基础资料无明显差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2影像学检查 入院后均行胸椎正位DR、胸椎CT或磁共振成像(MRI)检查。胸椎正位DR示：椎板间隙模糊，但其密度明显增高。胸椎CT示：一侧或两侧表现为椎管内椎板前缘高密度影突入，很明显在椎间孔或椎间盘小关节平面突出，椎板及后关节囊融合形成骨化，骨化严重者可见其浸润椎管容积的一半。胸椎MRI在矢状位T1和T2加权像相应节段黄韧带骨化的水平上呈低信号，硬膜囊及脊髓受压，锯齿或缺刻状，在部分情况下，脊髓信号异常，低交叉信号区压迫硬膜囊及脊髓。

1.3方法

1.3.1入路及减压手术方式 所有患者行全麻，并于术前经C型臂X线机透视对病变节段实施定位，将拟切除部位位于骨化黄韧带上下各一节的正常棘突和椎板暴露，宽度至小关节外侧端。行椎管减压的范围位于骨化韧带处以及上下各一节的正常椎板处，其宽度通常至切除两侧小关节内1/3处。术前应静脉注射0.5 g甲泼尼龙，若患者有严重的胸髓受压变性情况，则于术前1 d静脉注射甲泼尼龙0.5 g。手术时应注意，首先要从骨化黄韧带头尾端连接处的正常椎板间隙处实施减压，以保持患处两侧椎弓连续性防止病灶移位造成脊髓损伤的加重，病灶背侧用磨钻进行磨薄，薄刃枪状咬骨钳逐片 “蚕食”来实现缩小病灶的目的，完全游离病灶与硬脊膜，再“揭盖”残存骨化韧带。如骨化黄韧带与硬膜粘连无法分离，则需将硬脊膜相粘连处病灶薄片旷置，使其“漂浮”，防止硬脊膜破裂或脑脊液漏现象。如硬膜囊处搏动恢复则说明减压成功。

1.3.2单纯后路减压治疗 手术方式如上：手术前均于X线检查下确定病变位置，均于全麻下进行，切口选择后正中切口，成功暴露黄韧带骨化部位及其上下各一个椎体。从下端椎板间隙开始逐步分离，将黄韧带及两侧椎板间隙一起分离，将硬脊膜暴露出来，并配合磨钻将上端椎板分离，随后将所有分离部分取出，完成减压。随后给予人工硬膜对缺损硬膜进行修补。术后常规给予激素和脱水剂3 d。

1.3.3后路减压钉-棒内固定术 患者入路及减压治疗手术方式同对照组：成功进行减压治疗并充分显露病椎及其上、下各1个椎体后，在病变邻椎置入椎弓根螺钉，并将椎弓根螺钉系统成功安装于患者病椎处，经X线机确认椎体高度及位置后进行固定。术后治疗同对照组。

1.3.4术后康复 术后注射3 d皮质激素与脱水剂，其后行康复治疗，其中包括下肢关节处的辅助运动或是医疗电刺激，还可进行针对下肢肌肉的主动收缩训练，但时间或方式根据肌力恢复情况而定。

1.4观察指标 于患者接受治疗时及接受手术2 w后局部疼痛情况进行观察，并根据疼痛日本矫形外科协会(JOA)评分对患者的胸椎部疼痛进行评分〔2〕。同时记录手术治疗过程中出血量、术后住院时间以及术后2 w内的手术并发症(包括脑脊液漏、肺部感染和下肢深静脉血栓)。

1.5统计处理 应用SPSS17.0软件，对于资料符合正态分布的定性资料，采用χ2检验，对于定量资料采用方差分析。对于资料不符合正态分布，采用非参数秩和检验。

2 结 果

2.1两组手术前后JOA评分比较 两组术后JOA评分均较术前明显改善，且观察组改善更明显(t=2.141 3，P=0.000 0)。见表1。

表1 两组手术前后JOA评分比较

2.2两组手术过程指标及住院时间比较 观察组手术时间短于对照组(P<0.001)。观察组术中出血量、平均住院时间短于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 两组手术过程指标及住院时间比较

2.3两组术后并发症发生率比较 观察组脑脊液漏1例，为黄韧带和硬膜相连，予以2-0丝线连续缝合；对照组脑脊液漏4例，2例为硬脊膜骨化，切除骨化部分后产生脑脊液漏，予以再次手术，覆盖人工硬脊膜，严密缝合并加压包扎，2例为韧带和硬膜相连，处理同观察组。观察组和对照组肺部感染分别为1例和2例，予以常规广谱抗生素并进行药敏试验，待结果明确后改用敏感抗生素；对照组深静脉血栓1例，予以皮下低分子肝素钙注射。经上述处理后，并发症症状有所改善或治愈。两组术后并发症发生率差异显著(χ2=3.968 3，P=0.046 4)。

3 讨 论

胸椎黄韧带是附着于脊柱之上的重要组织之一，因其除附着于脊柱之外，还与肋骨相连，局部可形成稳定的生理结构，所以可达到维持脊柱生理结构及功能的重要作用〔3〕。胸椎黄韧带骨化症是严重影响胸椎黄韧带功能的疾病之一，胸椎黄韧带骨化好发于下胸椎〔4〕，可能与此处小关节的旋转活动度大有关。目前临床治疗本病的方法主要以外科手术为主，黄韧带骨化症术后近期疗效相对较好，但术后远期症状可能复发或加重；术前病程长或手术范围累及胸腰段者远期疗效较差；术后远期复发或加重的主要原因是未手术节段胸椎黄韧带骨化的生长及并发腰椎管狭窄症〔3〕。临床常用的手术方式主要包括单纯椎板切除术、椎板漂浮减压术、保留小关节的扩大减压术等多种，但每种手术方法均有各自的临床特点，且治疗效果存在差异。

近年来胸椎黄韧带骨化的减压方法后路减压(“揭盖法”)术后并发症少，在临床上已不断的开展。但是由于需对胸椎管后壁进行切除，因此可对胸椎的稳定性产生一定程度的影响〔5〕，故也很大程度影响治疗效果。此外，病程延长及胸椎后纵韧带骨化同样也是严重影响治疗效果的重要因素之一〔6〕。本研究在后路减压法治疗的同时联合钉-棒内固定术治疗，其可以在保证充分减压效果的同时尽量保留胸椎的外侧关节突关节，可极大程度保持胸椎的稳定性〔7，8〕，提高临床治疗效果。

4 参考文献

1张海波，王义生.黄韧带骨化症型胸椎管狭窄症的临床特点及手术治疗〔J〕.中国矫形外科杂志，2009；17(7)：505-7.

2李方财，陈其昕.胸椎黄韧带骨化症研究进展〔J〕.国外医学·骨科学分册，2003;24(2)：93-5.

4Guo JJ，Luk KD，Karppinen J，etal.Prevalence，distribution，and morphology of ossification of the ligamentum flavum：a population study of one thousand seven hundred thirty-six magnetic resonance imaging scans〔J〕.Spine，2010;15(1)：51-6.

3孙垂国，陈仲强，刘忠军，等.胸椎黄韧带骨化症术后远期疗效分析〔J〕.中华外科杂志，2012;50(5)：426-7.

5施清选，叶志明，林文武，等.后路全椎板减压+ 胸椎弓根钉内固定术治疗胸椎黄韧带骨化的疗效分析〔J〕.临床外科杂志，2011;19(5)：343-5.

6陶忠亮，李 军，张财义，等.后路椎管减压及选择性椎弓根螺钉内固定治疗胸椎黄韧带骨化症〔J〕.中国矫形外科杂志，2011;20(1)：86-7.

7陈晓庆，杨惠林，王根林，等.局麻后路椎板切除减压治疗胸椎黄韧带骨化症〔J〕.中国矫形外科杂志，2009;17(7)：544-5.

8王 哲，罗卓荆，胡慧敏，等．下胸椎黄韧带骨化症合并腰椎管狭窄症的诊断与一期外科治疗〔J〕．中华骨科杂志，2010;30(11)：1096-100.