全椎板切开复位技术治疗脊髓肿瘤

2014-08-07李宝龙李玉斌张海垠王自玲李宏波杨大为于俊华周益民

中国微创外科杂志 2014年6期

关键词：棘突椎板椎管

李宝龙李玉斌张海垠刘阳王自玲李宏波杨大为于俊华周益民

(秦皇岛市第一医院神经外科一病区，秦皇岛 066000)

·短篇论著·

全椎板切开复位技术治疗脊髓肿瘤

李宝龙*李玉斌张海垠刘阳王自玲李宏波杨大为于俊华周益民

(秦皇岛市第一医院神经外科一病区，秦皇岛 066000)

目的探讨全椎板切开复位技术治疗脊髓肿瘤的应用价值。方法回顾性分析我院2010年9月～2012年6月显微外科手术治疗的脊髓肿瘤22例临床资料，采取全椎板切开技术，显微神经外科技术分离切除脊髓肿瘤，椎板复位并固定。结果20例肿瘤全切，2例大部分切除。21例术后肌力及感觉障碍改善，1例术后肌力下降。术后3～6个月复查脊柱CT，显示手术节段局部椎板解剖复位良好，位置无下陷，切除的椎板与邻近椎板融合良好。结论椎板切开复位技术恢复了椎管解剖结构，保证脊柱的稳定性，防止脊髓肿瘤术后并发症的发生。

椎板切开复位；脊髓肿瘤；显微手术；神经外科

脊髓肿瘤为成人中枢神经系统的常见肿瘤，多需经后路手术治疗。多数神经外科中心将相应节段的棘突及椎板全部切除，术后遗留脊柱后柱结构缺失，不同程度地影响脊柱稳定性，对于尚处于生长阶段的青少年尤为明显。随着三维CT及磁共振成像(MRI)的临床应用和微侵袭神经外科技术的不断发展，脊髓肿瘤的诊断及治疗水平有了明显的提高，切除椎板方式较前有了很大改进，肿瘤分离及切除技术较以往明显提高，同时，随着神经外科逐渐涉及脊柱内固定领域，对脊柱稳定性有了全新认识，术后重建椎管以恢复良好的脊柱解剖结构、减少并发症已倍受关注。而新型手术器械和内固定材料的应用，使得更科学、稳妥的全椎板切除复位技术成为可能。2010年9月～2012年6月，我们对22例脊髓肿瘤采用高速磨钻开槽，将相应椎板完整取下，术后复位固定，重建椎管的解剖结构，效果良好。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男15例，女7例。年龄12～70岁，平均45岁。均有不同程度的神经功能障碍，其中感觉障碍(肢体麻木、疼痛、束带感)20例(上肢5例，下肢15例)，运动功能障碍(肌力减退、肢体瘫痪)15例(上肢5例，下肢10例)，括约肌功能障碍(大小便功能障碍)1例，2种以上功能障碍8例。病程3个月～2年。均行X线片、CT及MRI检查，颈段3例，胸段10例，腰段9例。髓内2例，髓外硬膜内18例，硬膜外2例。肿瘤长径1～4.5 cm，均单发。

病例选择标准：椎管内原发肿瘤，肿瘤尽量在1～2 cm，无脊柱生理弯曲变直、侧方畸形，无需要内科治疗的器质性疾病。

1.2 方法

1.2.1 主要器械深圳生物桥公司生产的四孔颅骨连接片及5 mm自攻螺钉。

1.2.2 手术方法气管插管静脉复合麻醉，切皮时缓慢静点甲泼尼龙1000 mg(静点时间>2 h)。后正中入路，以病变节段为中心做后正中直切口，分离两侧椎旁肌，椎板显露范围以显露肿瘤上下极为准，宽度近关节突关节，多个椎板切开最好保留棘上及棘间韧带，有利于术后脊柱的稳定。在关节突关节内侧，用1 mm金刚钻行双侧椎板开槽，用撬骨板轻柔撬动椎板，椎板离断后，切除上下节段的棘上及棘间韧带，完整取下椎板(图1、2)。这一步要非常小心，防止剪开过深伤及脊髓。硬膜纵行切开并向两侧悬吊。髓内肿瘤需要纵行切开软脊膜，并用钛夹向两侧固定于硬脊膜上。这样就完成了脊髓的充分暴露。采用显微神经外科技术切除肿瘤[1]。连续缝合硬脊膜。完成椎管内手术后再行椎板复位，椎管重建，取四孔颅骨连接片，用5 mm自攻钛钉将其固定在取下椎板的两侧(图3)，将椎板复位，用自攻螺钉将连接片另一端固定在对应的椎板上。注意事先将连接片塑形成合适角度以对应相应椎板的曲度。两侧钛钉固定牢靠、对称，每一节椎板需要2枚连接片、6～8枚钛钉(图4)。放置引流管，缝合椎旁肌，依次缝合皮下组织和皮肤。

2 结果

手术时间2.3～5.3 h，平均3.25 h。出血50～400 ml，平均150 ml，术中均未输血。术后病理诊断神经鞘瘤10例，脊膜瘤10例，室管膜瘤2例。术后肌力及感觉障碍均较术前获得不同程度改善，肌力增加两级以上者6例，15例感觉障碍(如痛温觉及位置觉、两点分辨觉)均较术前灵敏。1例括约肌功能障碍患者由于就诊时间过晚，长期受压的脊髓功能术后未能恢复。均无感染、出血等并发症，无死亡。术后3天复查脊柱CT(图5)，显示手术节段局部椎体结构稳固，无一例发生椎板松动和椎板塌陷，切除的椎板与邻近椎板对位良好。术后半年复查MRI，显示肿瘤全切20例，2例位于脊髓侧前方的脊膜瘤仅获得大部分切除，肿瘤基底部硬脊膜处少量肿瘤残留。术后随访1～2年，2例术后半年肿瘤复发，再次手术切除，术中见椎板融合良好(图6)。

图1 椎板切开位置图2 完整取下椎板图3 取四孔颅骨连接片，用5 mm自攻钛钉将其固定在取下椎板的两侧图4 椎板复位完成图5 术后3天复查CT，显示椎板解剖复位满意图6 术后半年二次手术见椎板复位及融合良好

3 讨论

3.1 椎板切开复位的临床意义

椎管内肿瘤的传统手术方式是后正中入路，术中需要将椎板棘突用咬骨钳全部咬除，以达到完全显露脊髓的目的，脊柱后柱的结构不同程度地受到破坏，椎板切除后，由于失去了脊柱骨性结构的保护，脊髓直接暴露于肌肉的压迫之下，长久将会导致脊髓的瘢痕粘连及缺血坏死损伤，同时肌肉失去棘突的附着点，将导致肌肉力量减退，这将加速脊柱退变的发生。如何既能完成脊髓的良好显露，顺利切除脊髓肿瘤，同时又能防止脊髓瘢痕粘连、椎管狭窄(医源性狭窄)，有效地保持脊柱生物力学稳定性，已成为神经外科和骨科医师关注的焦点[2]。椎板切除复位手术能恢复脊柱的正常解剖结构，维持脊柱的稳定性，同时复位的椎板将脊髓与肌肉软组织隔开，最大程度减少脊髓瘢痕粘连的发生率。同时复位的椎板也为二次手术提供了良好的解剖关系，降低了由于分离瘢痕粘连而损伤脊髓的风险。由此可见，椎板复位是十分必要的。本组22例均未出现硬脊膜破损、脊神经根和脊髓损伤等并发症，证明这一术式是安全、可靠的。

3.2 如何选择椎板切开复位的内固定材料

椎板切开复位的目的就是重建椎管的正常解剖结构，恢复脊椎的完整性和稳定性，复位时要避免椎板陷入椎管内，因此选择一种合适的固定材料至关重要。有人采用钛板、钛钉固定棘突椎板复合体收到了很好的临床效果[3～5]。选择一种熟悉可靠的固定材料是手术成功的关键。对于神经外科医师而言，我们对于颅骨连接片及钛钉固定颅骨十分熟悉，因此，我们采用颅骨连接片、钛钉固定椎板具有先天的优势。不但取材方便、固定方法简便可靠、固定技术熟悉，而且术后磁共振成像不受影响。本组随访1～2年，未见复位的椎板向椎管内塌陷、椎管后凸畸形、医源性椎管狭窄症等，亦无固定材料的脱落、移位；椎板断面相互靠近的一侧完全骨性融合，骨痂形成，缝隙较大的另一侧椎板断面形成纤维愈合。因此，椎板切除，连接片、钛钉固定重建椎管后柱骨性结构的方法简便、安全、可靠，可实现理想的解剖复位,避免椎板切除相关并发症，值得脊柱脊髓神经外科医生推广应用。

3.3 椎板切开复位手术适应证及手术操作技巧

手术适应证：原则上，所有椎管内肿瘤，只要椎体关节突无破坏，脊柱的稳定性就没有改变，就可以采用椎板切开复位技术。

手术操作技巧：术前在X线下用亚甲蓝注射于手术节段的棘突上，可以实现对肿瘤的准确定位，减少术中使用C形臂X线机透视，减少手术时间，同时降低感染的发生率。椎板切除范围应包含肿瘤的上下极，切除椎板时，尽量保持双侧的关节突，以维持脊柱较好的稳定性。根据椎管正常解剖形态，固定所用的连接片应根据椎管表面形态事先塑形，即将连接片弯折，保证连接片在无任何张力的前提下完好贴敷于椎板表面，这样可以防止椎板下陷，给椎管预留足够的空间，同时又能防止椎板过度后凸影响外观和椎板的愈合。两孔连接片虽然可以降低费用，但容易导致椎板旋转下陷，同时由于椎板骨质较颅骨而言相对松软，一枚螺钉难以形成稳定可靠的固定，因此，尽量选择四孔连接片，一侧尽可能选择两枚钛钉固定，这样可以防止椎板发生旋转、移位，影响固定效果。一次切除取下多个椎板时，相邻椎板的棘上、棘间韧带应尽量予以保留，这有利于脊柱后柱结构的稳定。使用磨钻时，选择刃薄、细长的钻头，这样在切除椎板时所造成的骨缺损少，有利于术后椎板的复位及融合；初次使用磨钻要做到边切割椎板，边用脑膜剥离子探查椎板切除深度，防止切除椎板过深导致硬膜甚至脊髓损伤，一旦将椎板全层切开，即可探及椎板下质地较韧的黄韧带，此时就完成了椎板切除；取下椎板应按照自尾侧向头侧的方向进行，首先切除末节椎板的棘间韧带，提起末节椎板，依次游离椎板与黄韧带的粘连，边游离，边将椎板提起，最后用剪刀剪开最头侧椎板与黄韧带的粘连，一次性将相应病变节段包括棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板整体切除，使棘突韧带复合体结构全部得以保留，并将完整切除的全部椎板解剖复位，最大限度保留脊柱的稳定性[6，7]。

总之，采用全椎板切开技术既保证了手术视野的充分暴露，又恢复了椎管原始解剖结构，做到了脊柱的解剖学复位，恢复了脊柱的稳定性，并防止术后脊髓受压及瘢痕粘连压迫脊髓、神经根等并发症的发生，方法简单可靠，经济实用，临床应用效果明确，值得普及应用。

1 杨海峰，杨俊，王贵怀.椎板切开复位术在成人椎管内肿瘤术中的应用.中华神经外科杂志，2009，25(5)：429-431.

2 王振宇，林国中，谢京城,等.椎板成形术在椎管内肿瘤手术中的应用.中国微创外科杂志，2011，11(12)：1088-1090.

3 翟德忠，蒋晓帆，王文学,等.棘突椎板复合体铣骨回植钛板固定在椎管内肿瘤术中的应用.中国临床神经外科杂志，2010，15(4)：239-240.

4 杨福兵，刁正文，耿保伟,等.椎管疾病手术后自体椎板、棘突的复位.泸州医学院学报，2009，32(5)：504-506.

5 王一公，吕慧君，刘凯歌.后路椎板切开成形治疗椎管内肿瘤.中外医学研究，2011，16(6)：138-139.

6 吴海滨,陈军,颜士卫,等.棘突椎板切开复位在成人椎管内肿瘤切除术中的应用.中国实用神经疾病杂志，2010，13(7)：66-67.

7 刘小波，林爱国，唐宏图,等.棘突椎板回植椎管成形术在椎管内肿瘤手术中的应用.中国临床神经外科杂志，2010，15(4)：243-244.

(修回日期：2014-02-17)

(责任编辑：王惠群)

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