拉玛泽减痛分娩法联合可行走式腰硬麻醉在分娩镇痛中的临床观察

李利波 刘明 梁丽芬

[摘要]目的 研究拉玛泽减痛分娩法联合可行走式腰硬联合麻醉的镇痛效果及其对母儿的影响。 方法 选择初产妇300例，随机分为实验组（拉玛泽联合可行走式腰硬联合麻醉组）、对照组（可行走式腰硬联合麻醉组）各150例，对两组产妇的疼痛程度、总产程时间、产后2h出血量、钳产率及新生儿窒息率等指标进行比较。 结果 实验组产妇分娩时的疼痛较对照组减轻，总产程时间缩短，产后2h出血量减少，钳产率和新生儿窒息率降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 拉玛泽减痛分娩法联合可行走式腰硬联合麻醉能够有效减轻分娩疼痛，缩短产程，减少产后出血，降低钳产率和新生儿窒息率，值得临床应用推广。

[关键词] 拉玛泽减痛分娩法；可行走式腰硬联合麻醉；联合；分娩镇痛

[中图分类号] R714.3   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）11-98-03

Clinical observation of Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia in labor analgesia

LI Libo  LIU Ming  LIANG Lifen

Department of Gynecology and Obstetrics, Huangpu People's Hospital of Zhongshan, Zhongshan 528429, China

[Abstract] Objective To explore the analgesic effect of Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia and its effect on mother and child. Methods 300 primiparas were selected and randomly allocated to an experimental group (Lamaze childbirth method plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia group) and a control group (combined spinal and epidural ambulatory anesthesia group), with 150 in each group. Indices such as pain degree, total stage of labor, amount of bleeding 2 hours after delivery, rate of forceps delivery and rate of neonatal asphyxia were compared between the two groups. Results Pain in the experimental group was milder than that in the control group during labor, total stage of labor was shorter, the amount of bleeding 2 hours after delivery was smaller, and rates of forceps delivery and neonatal asphyxia were lower than those in the control group. The differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Lamaze childbirth method of pain relief plus combined spinal and epidural ambulatory anesthesia helps effectively reduce labor pain, shorten the stage of labor, lower the amount of postpartum bleeding, decrease rates of forceps delivery and neonatal asphyxia, which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Lamaze childbirth method of pain relief; Combined spinal and epidural ambulatory anesthesia; Combination; Labor analgesia

分娩疼痛是所有产妇共同经历的，一直困扰着产科医生及孕妇所困扰关心[1-2]。但是，目前我国剖宫产率逐年上升，据报道[3-4]，中国医院妇产科的剖宫产率徘徊在50%左右，如何优化产妇分娩疼痛成为学者们和临床医师探究的焦点问题。随着麻醉药物更新和镇痛技术的不断发展， 产妇分娩镇痛效果巳逐渐改善，产妇满意度有所提高[5-6]。可行走式无痛分娩，是目前较理想的分娩镇痛方式，但它是产程进入活跃期（宫口开大3cm以上）才开始使用，潜伏期的宫缩痛虽然不如活跃期剧烈，但是

时间长，对初产妇来讲，同样是极大的考验，本研究主要针对全产程，利用拉玛泽减痛分娩法联合可行走式腰硬联合麻醉技术实行全产程减痛分娩，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取得医院伦理委员会的同意并按知情同意的原则选择2012年4月~2013年10月来我院住院选择阴道分娩的初产妇300例，其中，年龄20~34岁，孕龄37~ 41+6周，采用计算机随机分组的方式（已经患者及医院伦理委员会同意）将产妇分为实验组（拉玛泽联合腰硬联合麻醉组）150例、对照组（硬膜外组）150例。两组孕妇均为足月单胎、无阴道产禁忌证、无特殊病史、无麻醉相关药品过敏史。两组孕妇年龄、体重、胎位、妊娠时间均无明显差异。见表1。

表1  两组患者一般资料比较（）

组别 平均年龄（岁） 平均体重（kg） 平均孕龄（周）

实验组 26.6±2.3 58.7±5.4 38.3±2.9

对照组 26.9±2.1 59.1±5.1 37.9±3.2

t 1.1797 0.6596 1.1344

P 0.2381 0.5095 0.2566

1.2 方法

对照组孕妇予以可行走式无痛分娩术，方法如下：麻醉前，开放上肢静脉通道，并输注300mL复方乳酸钠（武汉滨湖双鹤药业有限责任公司），以10mL/min的速度。当产妇产程进入活跃期，宫口开至3cm时，经L3~4椎间隙向取左侧卧位产妇行硬膜外穿刺，穿刺成功后，通过硬膜外穿刺针植入25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见产妇脑脊液后，从鞘内注入2mL布比卡因（芜湖康奇制药有限公司）和芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）混合液（由2mg布比卡因及25μg芬太尼混合而成），取出腰穿针，并向头侧置入硬膜外导管3cm，产妇改平卧后接镇痛泵，经硬膜外导管持续泵入0.125％罗哌卡因（江苏恩华药业集团有限公司），速度为4~6mL/h（含芬太尼2μg/mL），行硬膜外自控镇痛（PCEA）为2mL/次，锁定时间为20min。将麻醉平面调整在T10以下。产妇常规鼻导管吸氧，氧流量2L/min。胎儿娩出后终止PCEA。

实验组孕妇除予以可行走式腰硬联合麻醉（方法同对照组）外，还予以拉玛泽减痛分娩法，其培训及应用包括：（1）有经验的医护人员对孕妇及家属进行心理疏导，帮助消除孕妇的紧张情绪；（2）孕28周后进行一系列培训，包括正确认识分娩痛，神经肌肉控制运动，呼吸训练，产前体操等技术。呼吸训练包括：临产开始后，行深而慢的胸式呼吸，在每一次宫缩的开始和结束时，产妇从鼻孔吸气，并用嘴呼出，产妇宫缩间歇时则停止。在第一产程末期和宫口开全之前，用快而浅的呼吸和喘气，第二产程时，向下屏气，产妇屈膝，两手握膝；（3）按摩法，产妇第一产程活跃期，在产妇宫缩时，在下腹部按摩腰骶部，并配合深呼吸相，产妇宫缩间歇时停止；（4）压迫法，用于第一产程活跃期，产妇双手拇指按压髂前上棘、髂嵴或耻骨联合，并与按摩法交替使用。

1.3 观察指标

观察两组产妇的疼痛程度、总产程时间、产后2h出血量、钳产率及新生儿窒息率。按WHO镇痛分级标准[7]：0级无痛，心情平静，安静合作；1级轻度腰腹酸痛，易忍受，心情尚可，合作欠佳；2级中度腰腹疼痛，难以忍受，心情不安，不能合作；3级强烈腰腹疼痛，不能忍受，心情明显不安，不能合作。0~1级为镇痛有效，2~3级为无效。产后出血量用称重法测量产后2h内阴道出血量，＞400mL为产后出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用t检验， 计数资料采用x2检验进行分析，检验水准α= 0. 05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度

依据WHO疼痛分级标准对两组产妇的疼痛程度进行记录和分析，实验组产妇疼痛程度与对照组相比差异显著，两组间的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1  两组产妇的疼痛程度比较[n（%）]

组别 n 0级 1级 2级 3级

实验组 150 135（90） 10（6.7） 5（3.3） 0

对照组 150 60（40） 35（23.3） 50（33.3） 5（3.4）

x2 82.4176 16.3399 45.0835 5.0847

P 0.0000 0.0001 0.0000 0.0241

2.2 总产程时间及产后2h出血量

实验组产妇平均总产程、产后2h平均出血量与对照组产妇的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2  两组产妇的总产程时间及产后2h出血量比较（）

组别 总产程时间（h） 产后2小时出血量（mL）

实验组 7.11±2.67 119.47±3.10

对照组 8.13±5.09 138.35±5.10

t 2.1734 38.7437

P 0.0297 0.0000

2.3 钳产率及新生儿窒息率

实验组产妇5例使用产钳助产，2例新生儿出现窒息现象；对照组16例产妇使用产钳助产，10例新生儿出现窒息现象；两组产妇钳产数及新生儿窒息率的比较具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3  两组产妇的钳产率及新生儿窒息率构成比[n（%）]

组别 n 钳产数 新生儿窒息数

实验组 150 5（3.33） 2（1.33）

对照组 150 16（10.67） 10（6.67）

x2 6.1956 5.5556

P 0.0128 0.0184

3 讨论

3.1 结果总结

从研究结果可以看出，为孕妇进行拉玛泽减痛分娩法的培训和指导应用后，实验组孕妇比对照组孕妇的疼痛程度轻、总产程时间短、产后2h出血量少、钳产率及新生儿窒息率低，差异具有统计学意义。

拉玛泽减痛法训练使得产妇掌握了分娩相关知识和放松技巧，让产妇转移压力，有效的降低产妇对分娩的恐惧，在分娩过程中配合呼吸能够有效的转移孕妇注意力，降低对子宫收缩刺激的感受值，减轻产妇对疼痛的感知，同时，还能够增加产妇分娩的力量，助产妇软产道扩张和胎儿娩出，降低钳产率和新生儿窒息率。通过“拉玛泽生产呼吸法”，不断地练习各种肌肉放松和呼吸技巧，让产妇在分娩时将注意力集中在对自己的呼吸控制上，从而转移疼痛，适度放松肌肉，在产痛和分娩过程中保持镇定，这样做不仅能加快产程，而且有助于婴儿顺利出生。二者结合，不管是从降低分娩疼痛，缩短产程，还是从减少产后出血，降低钳产率和新生儿窒息率来说，产生的分娩效应远大于单一应用可行走式腰硬联合麻醉的效应。

3.2 可行性分析

面临产痛每一位产妇都会感到紧张、害怕并不知所措，很多人因此发生难产，或是损伤会阴部。其实，能否轻松而顺利生出宝宝，很多时候取决于分娩前所做的准备。产妇分娩是一个综合、复杂的特殊生理、心理过程，分娩受到众多干扰因素的影响。产妇对分娩产生本能上的恐惧，分娩的疼痛会在一定程度上造成产妇焦虑、紧张等不良心理的出现，严重者有可能造成难产、产程延长、大出血及新生儿窒息等恶果。转变临产时的服务模式，为产妇提供优质产时服务，以最大限度的降低产妇焦虑、紧张心理，缓解分娩的疼痛是每个医护人员必须履行的职责[8]。由于产妇对疼痛的耐受度及对分娩疼痛的反应不同，因此，产妇对分娩镇痛的要求也不一样。单一的分娩镇痛方式无法满足产妇的需求。拉玛泽（Lamaze）减痛分娩法是由专业培训人员对孕妇及其家属于孕期进行专业培训，使孕妇通过想象模拟产程中不同时期的疼痛，改变呼吸频率和技巧，通过不断训练，使产妇真正进入产程后能形成条件反射，自觉运用不同时期的呼吸技巧，达到放松肌肉，缓解疼痛，缓解焦虑抑郁情绪，加快产程的目的[9-10]。

新型长效酰胺类局麻药罗派卡因由瑞典科技人员研制而成，是临床医学上使用的第一个纯左旋长效酰胺类麻醉药物，在麻醉的同时还具备镇痛的作用，小剂量时可产生感觉阻滞，大剂量时可产生外科麻醉。该药物具有具有不良反应少等优点，能够最大限度地阻滞支配子宫及阴道的感觉神经，一般认为，小剂量使用对运动神经阻滞作用较微，不影响产妇的活动能力，即所谓的可行走式无痛分娩，是目前较理想的分娩镇痛方式。此药物通过胎盘，与胎儿血浆蛋白的结合程度较低，因胎儿总血浆浓度比母体低，本药物尚未出现对新生儿及胎儿不利的报道。既往研究显示：将少量阿片类药物加入局麻药中能够增强局麻药的镇痛作用，阿片受体激动剂芬太尼属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，二者结合，但是，不增加肌松效应，还能够有效的减少局麻药的用量[11-12]。该药物不易通过胎盘，有研究称少数新生儿脐带静脉血中可测出少量芬太尼，但是对新生儿及胎儿不会产生呼吸抑制及其他损害。

腰硬联合麻醉具有给药方便、起效快、安全可靠和对母婴影响小等特点，在整个分娩的过程中，产妇清醒能够积极主动的参与分娩过程，必要时，还能够满足手术的需要。但是，有研究表明[6]，硬膜外分娩镇痛存在使宫缩时间缩短、产程延长、宫缩时宫腔压力降低而使阴道分娩助产率及钳产率、剖宫产率上升的不足。拉玛泽减痛法联合可行走式腰硬联合麻醉避免了单腰硬联合麻醉在分娩镇痛中的不足。

因此，通过二者的有机结合，相互作用，不但能够有效的减少药物使用，最大程度的减缓生产时的疼痛，缩短产程时间，提高自然分娩率，而且还能够有效降低钳产率和新生儿窒息率，有益于母婴健康安全，值得在临床上进一步推广应用。

[参考文献]

[1] Schrock SD，Harraway-Smith C.Labor analgesia[J].Am Fam Physician，2012，85（5）：447-454.

[2] Segal S.Labor epidural analgesia and maternal fever[J].Anesth Analg，2010，111（6）：1467-1475.

[3] 杨巧心.拉玛泽减痛分娩法的实施效果调查[J].临床与实践，2013，11（20）：35-36.

[4] 肖琴，赵珊，刘广珍，等.初产妇应用拉玛泽减痛分娩法的效果观察[J].全科护理，2011，9（8）：2075-2077.

[5] Capogna G，Camorcia M，Stirparo S，et al.Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia：the effects on maternal motor function and labor outcome.A randomized double-blind study in nulliparous women[J].Anesth Analg，2011，113（4）：826-831.

[6] Indraccolo U，Ripanelli A，Di Iorio R，et al.Effect of epidural analgesia on labor times and mode of delivery： a prospective study[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2012，39（3）：310-313.

[7] 宁丰，韦凤莲，周霓.拉玛泽分娩法联合腰硬联合阻滞分娩镇痛的临床应用研究[J].中国妇幼保健，2012，27（34）： 5606-5609.

[8] 王文莉，吴春玲，黄卓华，等.腰硬联合阻滞分娩镇痛对产妇生理和心理影响及查后恢复的临床研究[J].中国现代医生，2013，51（20）：47-49.

[9]吴小英，程晓仙.孕晚期营养控制结合拉玛泽减痛分娩法降低剖宫产率的效果评价[J].中国初级卫生保健，2011，25（8）：52-53.

[10] 王海英，孙媛媛，于欣.拉玛泽分娩法培训对初产妇分娩的影响[J].吉林医学，2012，33（1）：74-75.

[11] 王雪叶，穆华颖.拉玛泽减痛法联合硬膜外麻醉在无痛分娩中的临床观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2011，14（4）：481-483.

[12] 周立萍.全产程硬膜外自控镇痛联合拉玛泽减痛法在自然分娩中的应用[J].实用临床医药杂志，2012，16（16）： 137-138.

（收稿日期：2014-03-07）