聚乙二醇电解质溶液分次与单次口服肠道准备方案的清洁效果和耐受性比较

蒋 淼 田培营 李欢庆 卜淑蕊 樊晓明

复旦大学附属金山医院消化科(200540)

结肠镜检查是公认的结直肠检查的金标准，被多个国家内镜学会发布的相关指南推荐作为50岁以上无症状中等危险人群结直肠癌筛查的首选方法[1]。判定结肠镜检查成功与否的标准为盲肠插管率和病变检出率，而良好的肠道准备是达到成功标准的前提条件。一般而言，理想的结肠镜检查肠道准备方案应满足以下要求[2]：①能在短时间内排空结肠内粪便；②不引起结肠黏膜改变；③依从性好，不引起患者不适；④不引起水电解质紊乱；⑤价格适中。聚乙二醇电解质溶液(polyethylene glycol electrolyte solution, PEG-ES)是中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南推荐的肠道清洁剂之一，常规用法为在结肠镜检查前4～6 h口服2～3 L，但受检者服用后常出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适症状。本研究通过比较PEG-ES分次分剂量与单次全量口服作为结肠镜检查肠道准备方案的清洁效果和耐受性，旨在探索理想的结肠镜检查肠道准备方案。

对象与方法

一、研究对象

连续纳入2013年11月至2013年12月在复旦大学附属金山医院进行结直肠癌筛查的50～70岁的无症状个体。排除有结肠镜检查禁忌证(包括肠梗阻、急性消化道出血、急腹症等)者、心肺功能异常者、有腹部手术史或不完全性肠梗阻者以及因智力障碍或其他原因而无法合作者。

由计算机产生随机数，采用完全随机化分组。入组受检者签署知情同意书后，按分组信息进入A组(PEG-ES分次分剂量肠道准备组)或B组(PEG-ES单次全量肠道准备组)。结肠镜检查时间安排在8 a.m.-11 a.m.或1∶30 p.m.-16∶30 p.m.。

二、肠道准备

每例受检者使用4盒聚乙二醇电解质散[商品名：舒泰清，舒泰神(北京)生物制药股份有限公司]，每盒溶于750 mL温水中，配制成等渗溶液，共3 L。A组受检者于检查前夜7 p.m.开始，在1 h内服完1.5 L PEG-ES；检查当日于检查前4 h开始，在1 h内服完1.5 L PEG-ES。B组受检者于检查当日检查前5 h开始，在2 h内服完3 L PEG-ES。检查前1 d进半流质饮食，避免进食蔬菜、牛奶、瓜类水果。上午检查者晨起禁食；下午检查者晨起进清流质，中午禁食。

三、观察指标

1. 肠道清洁度：结肠镜检查由同一名对分组不知情的高年资内镜医师完成，并独立进行肠道清洁度评估。使用Boston肠道准备量表(Boston bowel preparation scale, BBPS)[3]，于结肠镜检查退镜过程中，在冲洗、吸引等所有清洁肠道的操作后进行评分并记录。将结肠分为左半结肠(包括降结肠、乙状结肠、直肠)、横结肠(包括肝曲、脾曲)、右半结肠(包括盲肠、升结肠)三段，退镜过程中根据每段清洁度记0～3分。0分：完全没有准备的结肠，由于固体粪便未能清除，无法看清结肠黏膜；1分：由于染色、残留粪便或不透明液体，结肠段部分黏膜可见；2分：由于部分染色、少量小块残留粪便或不透明液体，结肠段大部分黏膜可见度良好；3分：无染色、残留小块粪便和不透明液体，整段结肠黏膜可见度良好。总分为三段结肠评分之和，总分对应的肠道清洁等级为：8～9分=excellent，6～7分=good，4～5分=fair，2～3分=poor，0～1分=unsatisfactory。

2. 不良反应：肠道准备的不良反应包括恶心、腹胀、腹痛、睡眠障碍等，由受检者或家属在检查前完成相关调查问卷的填写。

四、统计学分析

结 果

一、一般情况

共427例受检者纳入研究，A组214例，B组213例，其中408例按要求完成肠道准备和结肠镜检查、评估；10例为部分完成，原因为未按要求进行肠道准备或未在规定时间内接受检查，但均完成结肠镜检查和评估；5例因结肠癌致肠腔狭窄而无法进镜；4例放弃检查。两组受检者盲肠插管率均较满意，达到90%以上。按意向性治疗分析，两组间性别构成、平均年龄和盲肠插管率差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、肠道清洁度

1. BBPS评分：5例因结肠癌肠腔狭窄而无法进镜的受检者，未检查肠段按0分纳入统计分析；4例放弃检查者，各肠段均按0分纳入统计分析。结果显示A组左半结肠、横结肠评分和BBPS总分明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.01)，两组间右半结肠评分无明显差异(P>0.05)(表2)。

2. 肠道清洁等级：在临床实践中，统计学差异往往并不能切实反映具体的临床差异，临床上判断肠道准备方案的优劣，主要是根据其能否使更多受检者满足结肠镜检查的要求，因此本研究将BBPS分值转化为临床常用的肠道清洁等级作进一步分析。结果显示A组与B组达到good或以上等级(6～9分)者的比例无明显差异[95.8%(205/214)对95.8%(204/213),P=0.49]，但A组达到excellent等级(8～9分)者的比例显著高于B组[48.1%(103/214)对27.2%(58/213),P<0.01]。

3. 肠道清洁度影响因素分析：影响肠道清洁度的因素诸多，根据肠道清洁等级是否达到excellent将受检者分为两组，对性别、年龄、结肠镜检查时段(上午/下午)、PEG-ES服用方式这四项可能影响肠道清洁度的变量进行Logistic回归分析。结果显示年龄并不是影响肠道清洁度的主要因素[(61.2±1.3)岁对 (62.2±5.7)岁，P>0.05]，性别因素亦无统计学意义(P>0.05)，因结肠镜检查时段不同而导致的肠道准备时间不同同样不影响肠道清洁度(P>0.05)；而PEG-ES服用方式则是对肠道清洁度能否达到excellent等级产生影响的主要因素(P<0.01)(表3)。

三、不良反应

1. 不良反应发生率：4例放弃检查者经核实均未服用PEG-ES，以最差结果纳入统计分析。结果显示A组恶心症状发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间其余不良反应发生率均无明显差异(P>0.05)(表4)。

2. 不良反应影响因素分析：分别按有无恶心、腹胀、腹痛、睡眠障碍分组，对性别、年龄、PEG-ES服用方式这三项可能影响受检者症状主诉的变量进行Logistic回归分析。结果显示年龄因素对恶心、腹胀、腹痛症状的发生不产生影响(P>0.05)，但明显影响睡眠质量，发生睡眠障碍者年龄相对较轻[(58.3±5.8)岁对(63.4±5.5)岁，P<0.01]；性别因素对恶心、腹痛症状的影响亦不明显(P>0.05)，但女性较男性更易发生腹胀和睡眠障碍(P<0.05)；PEG-ES服用方式对恶心症状的发生有显著影响(P<0.05)，但不影响腹胀、腹痛、睡眠障碍的发生(P>0.05)(表5)。

表4 两组不良反应发生情况比较n(%)

讨 论

目前国内结肠镜检查的肠道准备方案中，应用最为普遍的是口服3 L PEG-ES，但临床实践中观察到该方案存在一些不良反应，常见的有腹胀、腹痛、

表1 两组基本资料比较

表2 两组BBPS评分比较

表3 肠道清洁度影响因素的Logistic回归分析

表5 不良反应影响因素的Logistic回归分析

恶心、呕吐等，同时结肠镜观察亦有不满意之处。一项关于口服肠道准备方案的系统综述显示，两种常用方案PEG-ES和磷酸钠溶液(NaP)的肠道清洁效果无明显差异，NaP的耐受性虽优于PEG-ES，但有较高的电解质紊乱发生风险[4]。因此，PEG-ES方案得到了较多关于结肠镜检查肠道准备方案共识报告的推荐(Grade 1A)[5]。有鉴于此，本研究在保证PEG-ES总量(3 L)不变的前提下，对分次口服能否改善该方案的肠道清洁效果和耐受性进行了探讨。

研究采用单盲、随机对照方法，两组研究对象人数相当，性别构成、平均年龄、结肠检查完成率均无明显差异。肠道清洁度的评估采用BBPS评分，该量表由波士顿大学医学中心提出，评分反映的是肠道最终的清洁状态，与结肠镜检查质量直接相关，具有很高的信度和效度，2010年开始在国内推广应用[3，6]。本研究中分次分剂量口服PEG-ES的A组受检者，除右半结肠BBPS评分与单次全量口服PEG-ES的B组相比无明显差异外，左半结肠、横结肠评分和总分均显著高于B组；但根据实际临床效果，两种服用方式的肠道清洁质量几乎都能达到good等级，能满足常规结肠镜检查的要求。然而，随着放大内镜、色素内镜等内镜技术的发展，对肠壁微小、扁平病灶以及息肉腺管、毛细血管的观察被强调，进而对肠道清洁质量提出了更高的要求，达到excellent等级的肠道清洁质量，将更适应早癌筛查的要求。本研究结果显示，对于达到excellent等级，PEG-ES分次分剂量口服较单次全量口服具有明显优势。进一步对可能影响肠道清洁度的因素进行Logistic回归分析，发现PEG-ES服用方式与能否达到excellent等级有关，而性别、年龄、检查时段对此均无影响。

关于肠道准备不良反应的问卷调查显示，分次分剂量口服PEG-ES者的恶心症状发生率显著低于单次全量口服者，而两组PEG-ES总摄入量相当，表明分次分剂量口服具有更好的耐受性；两组腹胀、腹痛症状发生率均较低，组间差异无统计学意义，至于Logistic回归分析提示女性更易发生腹胀，可能与男、女性的胃容受性存在差异有关。关于睡眠障碍的发生情况，惯性思维会认为晚间进行肠道准备可能会因多次排便而影响睡眠，这正是分次口服方式令人难以接受的原因。然而本研究中两组受检者睡眠障碍发生率均较高，组间差异无统计学意义。进一步的Logistic回归分析显示相对低龄者和女性睡眠障碍主诉更多，询问显示多数是由对次日结肠镜检查的担忧所致，此干扰因素对结果产生较大影响，因此分次分剂量口服方式对睡眠的确切影响有待进一步研究。此外，Logistic回归分析还显示分次分剂量口服PEG-ES者的恶心主诉相对较少，证实该服用方式耐受性良好。

综上所述，与单次全量口服相比，分次分剂量口服PEG-ES的结肠镜检查肠道准备方案能获得更满意的肠道清洁效果且耐受性良好，但准备时间较长可能会给受检者带来一定不便。鉴于高质量的肠道清洁对于任何肠道检查均至关重要，如何更好、更快并使受检者更舒适地进行肠道准备仍将是未来结肠镜检查相关研究的关注点之一。

1 Arditi C, Peytremann-Bridevaux I, Burnand B, et al; EPAGE Ⅱ Study Group. Appropriateness of colonoscopy in Europe (EPAGE Ⅱ). Screening for colorectal cancer[J]. Endoscopy, 2009, 41 (3): 200-208.

2 中华医学会消化内镜学分会. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)[J]. 胃肠病学, 2014, 19 (6): 354-356.

3 Lai EJ, Calderwood AH, Doros G, et al. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69 (3 Pt 2): 620-625.

4 Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 25 (4): 373-384.

5 Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Society of American Gastro-intestinal and Endoscopic Surgeons. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastro-intestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 63 (7): 894-909.

6 高燕，张厚德，林木贤，等. Boston肠道准备量表应用的信度评估[J]. 中华消化内镜杂志, 2012, 29 (2): 78-80.