反流性食管炎患者口腔酸感的临床研究

晋 弘 张莉莉 赵 威 赵春山 么 琦 李 婷 王邦茂

天津医科大学总医院消化科(300052)

胃食管反流病(GERD)是胃十二指肠内容物反流入食管引起的一系列临床综合征，严重影响患者工作和生活[1-4]，其中反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(RE)，可由内镜检查证实。临床实践中，部分RE患者除典型胃食管反流症状外，尚有“晨起口腔酸感”主诉。本研究通过分析伴或不伴口腔酸感RE患者的食管测压和24 h食管阻抗-pH监测结果，探讨RE患者口腔酸感的病理生理学机制。

对象与方法

一、临床资料

收集2013年3月至2013年10月于天津医科大学总医院消化科就诊的RE患者52例，所有患者均有典型反流症状，并经内镜检查证实为RE。根据是否存在“晨起口腔酸感”主诉将患者分为2组：口腔酸感组23例，男10例，女13例，年龄(56.8±9.3)岁，体质指数(BMI) (21.9±1.8) kg/m2；非口腔酸感组29例，男14例，女15例，年龄(56.9±10.1)岁，BMI (23.3±3.7) kg/m2。选取同期健康志愿者9名作为对照组，男4名，女5名，年龄(57.2±8.9)岁，BMI (21.1±1.6) kg/m2。根据RE洛杉矶分级，口腔酸感组A级6例，B级10例，C级7例；非口腔酸感组A级6例，B级12例，C级11例。三组间性别构成、年龄、BMI等基线数据以及两组RE组间洛杉矶分级差异均无统计学意义(P>0.05)。

入组者已剔除消化性溃疡、贲门失弛缓症、幽门梗阻、食管裂孔疝、肝硬化、糖尿病、甲状腺功能亢进、皮肌炎、贫血、精神疾病、霉菌性食管炎等疾病。RE患者行高分辨率食管测压和24 h食管阻抗-pH监测，对照组仅行食管测压。研究方案获医院伦理委员会批准，所有入组者均签署知情同意书。

二、方法

1. 高分辨率食管测压和24 h食管阻抗-pH监测：采用Synectics公司的PC Polygraf 高分辨率多通道胃肠功能检测系统和MMS公司的Ohmega动态阻抗-pH记录仪、阻抗-pH导管。检查前停用制酸药、促动力药、镇静剂等3～5 d，禁食4～6 h，检查于清晨空腹进行。行食管测压时，将测压导管由一侧鼻孔置入胃内，固定导管，每隔30 s吞咽5 mL温水(湿咽)1次，共10次。测压结束后行24 h食管阻抗-pH监测，经校正pH电极后，将阻抗和pH导管先后经鼻置入食管内，阻抗通道的中心位置分别位于下食管括约肌(LES)上方0～2 cm、2～4 cm、4～6 cm、8～10 cm、10～12 cm、14～16 cm和17～19 cm 处，pH电极位于LES上方5 cm处，将参考电极固定于胸骨中下段并连接至仪器，连续监测24 h。检测结束后将数据传输至计算机进行分析。

2. 观察指标：测压指标包括上食管括约肌压力(UESP)、UES松弛率(UESRR)、LES长度(LESL)、LES压力(LESP)、LES松弛率(LESRR)、食管体部有效蠕动比例，反流指标包括DeMeester评分、反流事件是否与症状相关、是否伴有夜间反流、反流类型(酸反流、弱酸反流和非酸反流)、反流物性状(液体、气体和液气混合)。

三、统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件，非正态分布的计量资料以M(Q)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、食管测压结果

与对照组相比，口腔酸感组和非口腔酸感组LESL缩短，LESP和食管体部有效蠕动比例降低，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，UESRR略有降低，LESRR略有升高，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)。口腔酸感组UESP明显低于非口腔酸感组，组间差异有统计学意义(Z=-3.458,P=0.001)，两组间其余测压指标差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、24 h食管阻抗-pH监测结果

口腔酸感组和非口腔酸感组DeMeester评分分别为31.760(195.770)和13.410(81.895)，组间差异无统计学意义(P>0.05)，两组间反流事件与症状的相关性以及反流类型和反流物性状差异亦无统计学意义(P>0.05)。夜间反流事件在口腔酸感组较非口腔酸感组更为多见，组间差异有统计学意义(χ2=7.148,P=0.011)(表2)。

讨 论

反流和烧心是GERD患者的典型症状， 但在临床工作中，部分GERD患者除上述典型症状外，尚有“晨起口腔酸感”主诉。伴或不伴晨起口腔酸感是否提示不同的反流机制？目前相关研究报道尚少。

表1 三组食管测压结果比较 M(Q)

*与对照组比较，P<0.05；#与非口腔酸感组比较，P<0.05

表2 两组24 h食管阻抗-pH监测结果比较 n(%)

本研究采用高分辨率食管测压和24 h食管阻抗-pH监测技术分析全段食管压力、食管体部有效蠕动比例和胃食管反流情况，对上述问题进行探讨。

LES是胃与食管间的重要屏障，LES低压或功能不全是发生胃食管反流的重要机制[5]。研究证实有典型反流症状的患者，其LESL缩短和LESP降低与病理性酸反流之间存在相关性[6]。本研究中，80.8%(42/52)的RE患者LESP低于健康志愿者中位值，与上述结论一致。酸反流是诱发GERD的重要因素，RE患者的LESP降低导致食管对酸的防御能力减弱，为食管以及食管外组织的酸/非酸暴露创造了条件，引起或加重病理性酸反流。但本研究并未发现伴口腔酸感RE患者的LESL和LES功能与不伴口腔酸感者存在差异，提示LES功能可能并不是引起晨起口腔酸感的原因。

UES是食管上口附近呈环状分布、增厚的肌肉，受躯体神经支配，正常人情绪紧张时UESP升高，睡眠时则有所降低[7]。有学者指出，RE患者的UES静息压高于正常人，并认为这是对LES抗反流屏障功能降低的代偿性反应，可防止反流物进入咽部[8-9]，故将此作用称为胃食管反流的“第二屏障”[10]。本研究发现伴口腔酸感RE患者的UESP显著低于不伴口腔酸感者和健康志愿者，尽管DeMeester评分、反流事件与症状的相关性、反流类型和反流物性状与不伴口腔酸感者相比无明显差异，但夜间反流事件更为突出，83.3%(15/18)伴晨起口腔酸感且有夜间反流的RE患者在晨起前1 h内有酸反流。因此推测晨起口腔酸感的产生可能与UESP降低，特别是UES夜间松弛导致酸反流至口腔有关。其机制既可能与UES本身收缩力减低有关，也可能是受中枢神经系统兴奋性、UES的支配神经或可能存在的咽部疾病的影响。

综上所述，本研究发现伴晨起口腔酸感RE患者的食管动力学特点和反流事件分布与不伴口腔酸感者有一定差异，UESP降低可能是RE患者口腔酸感的重要病理生理学机制。目前关于GERD对口腔唾液的影响众说纷纭，有研究认为GERD患者唾液腺功能降低，可致唾液pH值和缓冲能力降低[11]；心理因素亦为口腔酸感的可能影响因素，而UESP又易受情绪因素影响[7]。鉴于本研究未对RE患者的精神心理以及是否存在咽部疾病进行评估，故结论存在局限性。今后应进一步完善研究设计，增加样本量，完善精神心理评估，并加强随访，从而对RE患者的口腔酸感得出更确切的结论。

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11 王亚锋，法永红，李志韧. 胃食管反流病和口腔相关疾病的研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2008, 17 (5): 429-430.