老年2型糖尿病患者反流性食管炎临床特点和疗效的影响因素*

周旭萍 何荣海 全 红 钟义春 周 樱 王剑梅 涂湘华

广东省韶关学院医学院附属医院内科1(512026) 韶关市职业病防治院内科2 韶关市铁路医院内科3

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，包括反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)、非糜烂性反流病和Barrett食管。糖尿病(diabetes mellitus, DM)是老年人常见的慢性疾病，胃肠道功能障碍是其常见并发症。近年来，随着DM发病率迅速增长，DM合并GERD的发病率有上升趋势，两者之间的相关性已成为研究热点[1-2]。胃动力异常和排空延缓是DM并发GERD的主要病因。DM合并RE的临床特点以及DM与RE药物治疗有效性的相关性临床研究较少见。本研究通过比较老年2型DM(T2DM)伴RE患者与单纯RE患者的临床特点和RE疗效，旨在探讨影响老年T2DM伴RE疗效的因素。

对象与方法

一、研究对象

收集2011年3月-2013年10月韶关学院医学院附属医院、韶关市职业病防治院和韶关市铁路医院就诊的老年RE患者200例，根据有无DM分为T2DM伴RE组(简称T2DM组)100例，男59例，女41例，年龄60～86岁，平均(69.79±6.58)岁；单纯RE组100例，男61例，女39例，年龄60～83岁，平均(68.82±7.32)岁。所有患者均经胃镜检查确诊为RE，两组患者在性别构成和年龄分布上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、纳入和排除标准

1. 纳入标准：①年龄≥60岁；②DM诊断符合1999年WHO提出的标准；③有反酸、烧心、嗳气、胸痛、上腹部不适等食管症状和(或)慢性咳嗽、喘息或哮喘等食管外症状；④RE的诊断符合1994年洛杉矶世界胃肠病大会标准；⑤入选患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。

2. 排除标准：①因误食造成的化学性、物理性食管炎、霉菌性食管炎、服用非甾体消炎药(NSAID)等理化因素造成的食管黏膜损伤；②有严重的心、肺疾病；③有消化性溃疡、食管裂孔疝、胃肠道肿瘤等；④有腹部大手术史。

三、方法

两组患者均接受多潘立酮片(西安杨森制药有限公司)10 mg tid，餐前15 min服用；均给予奥美拉唑肠溶片(湖南方盛制药股份有限公司)20 mg bid，早晚餐前15 min服用。T2DM组另给予盐酸二甲双胍片(北京京丰制药有限公司)0.25 g tid，餐时服用；同时用格列吡嗪片(海南赞邦制药有限公司)5 mg bid，早晚餐前30 min服用。8周后观察两组临床症状和内镜下RE的变化。

四、评估标准

1. RE临床疗效评估标准[3]：治愈为临床症状完全消失；缓解为症状好转，不明显影响日常生活；好转为临床症状减轻，轻度影响日常生活；无效为症状无改善或加重，明显影响日常生活。治疗总有效率=治愈率+缓解率+好转率。

2. RE内镜疗效评价标准：愈合为内镜下食管黏膜正常；缓解为内镜下食管黏膜改善大于2级；好转为内镜下黏膜改善大于1级；无效为内镜下食管黏膜破损无改善或加重。治疗总缓解率=愈合率+缓解率。

3. 血糖控制标准：控制良好为空腹血糖3.9～7.0 mmol/L；控制较好为7.8～9.9 mmol/L；控制不良为>10 mmol/L。

五、统计学分析

结 果

一、两组临床症状和临床治疗总有效率

治疗前，T2DM组食管症状发生率显著低于RE组(47.0%对82.0%；χ2=26.749，P<0.001)；食管外症状发生率显著升高(53.0%对18.0%；χ2=26.749，P<0.001)。治疗后，T2DM组症状治疗总有效率显著低于RE组(42.6%对89.0%；χ2=32.069，P<0.001)，食管外症状治疗总有效率显著升高(77.4%对50.0%；χ2=4.828，P<0.05)(表1)。

表1 两组治疗前后临床症状和治疗总有效率比较n/N (%)

二、两组内镜下RE分级

T2DM组A级患者构成比明显低于RE组(χ2=4.707，P<0.05)，两组B级、C级、D级患者构成比无明显差异(P>0.05)，但C级+D级患者(RE病变较严重者)相比差异有统计学意义(χ2=17.195，P<0.01)(表2)。

三、治疗后RE内镜评估

在RE分级相同的食管病变中，T2DM组的治疗总缓解率均低于RE组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。随着食管黏膜损伤程度的加重，两组患者的治疗总缓解率下降，差异均有统计学意义(χ2=10.296，P=0.001；χ2=7.184，P=0.007)。

表2 T2DM组和RE组患者内镜分级比较n (%)

与T2DM组比较，*P<0.05，#P<0.01

表3 两组治疗后不同RE内镜分级的总缓解率比较n(%)

四、T2DM组RE分级与DM病程和血糖控制的关系

在T2DM组中，随着DM病程延长，RE病变程度加重，发病<5年者中A级占67.6%(23/34)，5～10年者中B级占66.7%(26/39)，>10年者多为C、D级，占81.5%(22/27)。RE病变程度越严重，空腹血糖控制越差(χ2=35.438，P=0.000)(表4)。

五、T2DM组患者DM病程和血糖控制情况与RE疗效的关系

在T2DM组中，随着DM病程延长，RE内镜治疗总缓解率明显下降，病程<5年者的总缓解率为88.2%(30/34)，5～10年者为66.7%(26/39)，>10年者为44.4%(12/27)。在血糖控制良好者，随着病程延长，治疗总缓解率明显降低，<5年者的总缓解率为70.6%，5～10年者为33.3%，>10年者为22.2%。血糖控制较好和不良时，RE总缓解率无明显差异(表5)。

表4 T2DM组RE程度与DM病程和血糖控制关系n/N (%)

表5 T2DM组病程和血糖控制情况与内镜评估RE治疗效果的关系

讨 论

近年来，DM合并GERD的发病率明显增高[2]，两者的相互影响关系和发病机制引起了学者的关注，认为T2DM发生GERD与腹型肥胖或内脏脂肪积累有关，与单纯肥胖无关[1]，但与血浆低瘦素水平有关[1,4]，并认为T2DM是GERD的独立危险因素[5-6]。T2DM发生GERD的主要原因为食管、胃动力异常和排空延缓[7-8]。老年人食管肌群萎缩导致食管动力低下，长期高血糖、幽门螺杆菌感染、食管敏感性下降等多种原因均能引起GERD的发生[9]，但老年T2DM伴RE患者的临床表现和疗效影响因素的报道少见。

本组资料表明，T2DM组的临床表现主要以食管外症状为主，典型的食管症状较少，RE内镜分级较重，而经促胃动力药、质子泵抑制剂(PPI)和抗高血糖药治疗后，食管症状治疗总有效率较低，食管外症状明显改善，RE治疗总缓解率相对较低，提示T2DM对RE的表现和疗效有明显影响，这可能与老年DM患者对酸反流刺激敏感性降低有关[10-11]，同时与T2DM伴GERD患者对PPI的治疗效果较差有明显的相关性[12]。

在T2DM伴RE患者中，随着DM病程延长，RE病变程度加重，空腹血糖控制越差，RE治疗总缓解率明显下降；在血糖控制良好者，随着病程的延长，RE治疗总缓解率明显降低；而对于血糖控制较好和不良者，RE治疗总缓解率无明显差异。提示DM病程和血糖控制状况可明显影响RE的严重程度和治疗有效性，由于DM病程延长和血糖控制不佳，患者并发症发生率增高[13-14]。

总之，老年T2DM伴RE患者以食管外症状较多见，RE的内镜表现较重，其治疗效果降低，同时DM病程越长和(或)血糖控制不良，均会影响RE的严重程度和疗效。对于T2DM伴RE患者，应用PPI和胃动力药治疗效果不佳时，应积极控制血糖、防治DM并发症，才能提高RE治疗的疗效，改善患者的生活质量。

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