刍议通过急诊腹部C T诊断急性肠系膜血管栓塞

周坤生 邓启付 林承露 郭 磊

六安市第二人民医院，安徽六安 237000

急性肠系膜血管栓塞是一种在临床上比较少见的急腹症，这种病症的起病急，发展快，一旦发作病情危重，在早起的诊断上十分困难，预后比较差，病死率比较高，在临床的诊断和治疗上都是比较困难的。急性肠系膜血管栓塞因为长期以来在手术之前都难以做出一个比较正确的影像诊断出来，所以其死亡率比较高，达到60%。目前64 排及64 排以上CT 薄层快速扫描和CT 血管造影、CT 增强扫描的应用越来越广泛，CT 诊断对肠系膜血管栓塞的影响检查的灵敏度有了极大的提高，为探讨急诊CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断价值，该研究对2011—2013年期间多例急性肠系膜血管栓塞的病例进行分析，以期提高大家对该病例在影像学上的表现的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该次分析中，共搜集了该院收治的25例该种病例，其中，有8例经过了手术的证实，有17例在通过保守治疗之后病情得到了缓解。这25例病例又包括3例肠系膜上动脉栓塞，17例肠系膜静脉栓塞和5例经CT 扫描后未见到栓塞直接征象者，这25例患者中有男性16例，女性9例，年龄范围从38岁到72岁，平均年龄为59岁。这些病例的临床症状表现包括：25例的腹胀腹痛，6例的恶心呕吐，1例排气排便停止，2例发热症状。经过实验室的检查，这些患者的D-二聚体的值均在正常水平的3 倍以上。在这些病例中，有10例是仅通过CT的平扫，有15例是经过了平扫和增强，经过多名医师共同分析的，并有效结合临场结果。

1.2 CT检查的技术

在这25例病例中，CT 检查技术均采用的是PHILIPS Brilliance64 排CT 机进行的腹部扫描，常规的扫描参数包括：1 024 ×1 024 矩阵、5 mm层厚、1.25 mm重建、5 mm层距。增强扫描的技术参数包括：使用高压注射器均匀的注射碘海醇100mL，其流率为3～4 mL/s。在注射造影剂后25 s、60 s、85 s 进行多期扫描。

2 结果

2.1 直接征象

对于这些病例，共有的直接征象是肠系膜血管充盈缺损。其中有17例的肠系膜静脉栓塞的平扫可以看见肠系膜的血管增粗，向里可以看到密度稍高的影像，CT的值大约是47 Hu，病变的部位的血管边缘处于欠清析。在增强扫描中，有14例可以看到肠系膜的血管内是完全或不完全缺损的，2例的肠系膜上动脉栓塞血管的显影呈现严重狭窄状态，官腔变得细小，伴管壁处于钙化状态。肠系膜静脉栓塞的病例显示了病变部分的血管内部可以见到软组织密度，其中有1例栓塞到门静脉的主干和肝内的分支。

2.2 间接征象

在25例病例中，有22例的病变部位是小肠的管壁增厚，在截断面上可以看到“双环征”，其密度是外高内低的；有6例的肠管出现扩张现象，在肠腔出现积液，病变的范围比较广泛，肠腔的直径可以达到4 cm以上，在肠腔的内部可以看到大量的积液，其中有1例病例的肠管的积液的密度比其他稍高，在手术后证实伴有渗血现象；有1例肠系膜上动脉血栓的患者管壁变薄，出现肠管壁呈薄纸样的改变，增强扫描的延迟增强了；有20例的肠系膜的密度都在不同程度上强化出“云絮状”，出现肠系膜水肿；有18例的肠系膜静脉血栓患者的血管变粗，边缘模糊化，出现肠系膜的血管“缆绳样”的改变；还有2例病例的患者伴有少量的腹水现象。其中几例的急性肠系膜血管栓塞的部位和手术中所见，见表1。

表1 几例急性肠系膜血管栓塞的部位和手术中所见

3 讨论

急性肠系膜血管栓塞AMI 包括有肠系膜上动脉梗塞SMA、肠系膜上静脉梗塞SMV 和肠系膜下静脉梗塞IMV。其中，SMA在急性肠缺血中占有60%～70%的比例，SMV 占有5%～10%的比例，在急性肠缺血中，非血管梗塞的占有率是20%～30%。SMA的血栓来源包括心房的颤动、肠系膜动脉夹层的动脉瘤和动脉的粥样硬化等。

螺旋CT 是一种对AMI 快捷正确的诊断方法，在最初的报道中，CT 对肠缺血的诊断灵敏度只有39%，但是随着螺旋CT 和多层CT的高速发展，现在起诊断符合率已经提高到了82%。

在对动脉期和静脉期的图像进行增强扫描时，显示的是SMA 或SMV的内部充盈缺损，在代表血管内部有血栓的形成，这就是AMI的CT 表现，同时，下面的一些间接征象也有利于诊断AMI：①因为肠壁的缺血、肠蠕动的消失和肠壁渗出液体和血液会导致缺血肠断出现扩张和肠积液，大概56%～91%的AMI 都会出现这种表现。②对于AMI 来说，对常见的CT 表现就是肠壁的增厚，占有26%-96%的概率。肠壁的厚度是由唱腔扩张程度来决定的，当肠壁的厚度＞3 mm时，认为是异常；在结肠挛缩状态时，肠壁的厚度＞5 mm时为异常；在结肠扩张状态时，肠壁的厚度为3 mm时就可以认为是异常。SMV 引起的肠壁的增厚是由于肠壁的出血或者是其重复感染导致的，对于SMA 来说，因为发病急的特点而没有重复感染的问题，所以其表现就是薄纸样肠壁。③在该病例中CT 平扫会显示出缺血的肠壁出现低密度或高密度的变化。肠壁呈现低密度是由肠缺血水肿导致的，在SMV 闭塞出现的肠壁水肿尤为明显。肠壁的高密度是由局限或弥漫在粘膜下层的肠壁上的内出血导致的。④肠系膜血管出现缆绳样改变、肠系膜出现积水和腹水都是一些间接征象，缆绳样改变的表现是扇形缆绳装变粗，边缘是毛糙的，这些是由肠系膜血管的充血水肿造成的，肠系膜充血水肿的表现就是肠系膜出现积液。⑤肠壁、门静脉和肠系膜出现积气。根据CT 表现来看，肠壁和门静脉的积气是肠系膜静脉梗塞的征象，而肠壁和门静脉的积气是肠系膜血管梗塞的征象，这种征象使得急性肠系膜血管栓塞具有了更强的特征性，其发生率分别是6%、28%，当肠腔内的气体穿透脆弱的缺血肠壁而进入浆膜或是肠粘膜的肌层之内时，肠系膜血管的梗塞特异度就达到了100%，此时，病症患者的预后比较差。

在通常情况下，AMI的病因可以分成3 类：①SMA 梗塞；②SMV 或IMV 梗塞；③血管痉挛和血流缓慢。AMI的肠缺血又可以分成3 期：①初期，此时为可逆性缺血，肠壁缺氧，引起肠曲痉挛，肠壁充血水肿，因为粘膜层对缺氧最为敏感，所以粘膜层的变化最为严重，将出现浅表的溃疡，其临床的表现就是严重的腹痛和腹泻，不过最后是可以痊愈的；②中期，此时缺血损害将扩展到肠壁的深处，导致粘膜下、肌层和肠壁的相继出血，中期时没有特征性的症状；③末期，此时全层的肠壁出现坏死，临床表现就是浓毒血症和虚脱，此时因为肠壁的坏死而出现麻痹的症状，死亡率很高。肠系膜动脉和静默的闭塞产生的肠壁水肿、出血和肠系膜的水肿都会导致肠缺血，所以任何肠壁屏障在遭到破坏后都会产生感染，重复感染是肠壁坏死的发病机理。

4 结语

对于肠系膜血管栓塞的诊断中的CT 表现包括由肠腔的扩张和肠腔积液、肠壁的增厚、肠壁密度的改变等在肠系膜血管的闭塞诊断中缺乏特异性的表现和肠系膜血管中有血栓的形成、缆绳样的特征、肠壁以及门静脉中有积气等在肠系膜血管的梗塞诊断中具有很高特异性的特征，所以，可以这样认为，使用CT检查肠系膜血管的梗塞是一种十分快捷、正确且无创伤的影响检查方法。

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