芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼对老年患者依托咪酯诱导气管插管时血液动力学和肌阵挛影响的比较

宋志高，张兆平*，房宁宁，李 筱，孙国华

0 引言

依托咪酯通常用于麻醉诱导，该药起效快，作用时间短，对心血管系统干扰小，无明显呼吸抑制，有脑保护作用和组胺释放小的优点[1]。但其对气管插管时咽喉反射抑制不足，常发生高血压、心动过速和肌阵挛，而阿片类制剂预处理可得到消除或减轻[2-7]。本文观察比较了小剂量芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼分别预处理对老年患者依托咪酯麻醉诱导气管插管时血液动力学的变化和肌阵挛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行气管插管全麻手术患者120例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄≥65岁，并签署知情同意书。排除有高血压、糖尿病、心梗或心衰、心电图示有传导阻滞、困难气管插管的患者。随机均分为对照组(C组)、芬太尼组(F组)、舒芬太尼组(S组)和瑞芬太尼组(R组)。不用术前药，术中常规监测心电图、有创血压、脉搏氧饱和度和BIS。

1.2 方法 记录麻醉诱导前的血压和心率。面罩吸纯氧3 L/min 1～2 min，静脉(≥30 s)给予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。约在给依托咪酯前1 min、气管插管前3 min，C组静脉给予生理盐水10 mL；F组静脉给予2 μg/kg芬太尼；S组静脉给予0.2 μg/kg舒芬太尼；R组静脉给予2 μg/kg瑞芬太尼，继之持续静脉输注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)。当患者对呼唤无反应，睫毛反射消失及BIS值≤50时，静注顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg；3 min后由高年主治麻醉医师行气管插管。导管内径(ID)：男7.5 mm，女7.0 mm。麻醉维持以2%～3%七氟醚和氧气，使BIS值保持在45～60之间；机械通气维持PETCO235～45 mmHg。

1.3 监测 记录依托咪酯诱导后肌阵挛发生情况和强度。肌阵挛评分：1级：无肌阵挛；2级：轻微肌阵挛(出现小块肌肉群非随意运动)；3级：中等肌阵挛(出现大块肌肉群或两组肌群阵挛，或广泛轻微的肌颤反应)；4级：重度肌阵挛(全身或两个以上肌群出现强烈肌阵挛)。监测和记录：诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管前(T2)及插管后1、2、3、4、5 min的SBP、MAP、HR和BIS值；并计算患者有关参数变化的百分比，即(监测值-基础值)/基础值×100%。记录每组血液动力学上下波动较大的病例数，如：SBP或HR≥基础值的30%；SBP ≤90 mmHg或≥180 mmHg；或HR≤50次/min或≥120次/min。

2 结果

全组患者气管插管顺利，无插管并发症。四组间一般资料，如年龄、性别、身高、体重及气管插管时间比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

表1 四组一般资料和插管时间比较

F组、S组和R组发生肌阵挛的频数和强度明显少于C组(P<0.05)。而F组、S组和R组间差异无统计学意义。见表2。

四组间MAP和HR基础值比较差异无统计学意义。F组和S组在诱导后及插管前MAP与C组比较差异无统计学意义；插管后1～5 min，F组、S组和R组的MAP和HR分别低于C组(P<0.05)。见表3、表4。

表2 四组肌阵挛发生率和严重程度比较(例，%)

表3 四组MAP与基础值相比增高或降低的百分比变化

表4 四组HR与基础值相比增高或降低的百分比变化

R组插管后各时间段所有的血液动力学参数均较C组、F组和S组明显降低(P<0.05)。R组SBP和HR≥基础值30%、SBP≥180 mmHg和HR≥120次/min的发生率(0、10%、0、0)低于C组(83%、87%、37%、30%)和F组(60%、70%、27%、13%)。S组的SBP和HR≥基础值30%的发生率分别少于C组和高于R组(P<0.05)。见表5。

表5 四组患者血液动力学较大波动的发生率比较

3 讨论

老年患者气管插管时由于血液动力学变化可出现严重并发症。对伴有明显或非典型的心、脑血管疾病的老年患者，由于其生理储备功能低下，药物动力学变化和自主神经系统异常者气管插管风险更高。因此，对于上述老年患者，麻醉用药的选择和方法至关重要。

本研究中，生理盐水组肌阵挛的发生率低于其他报道[5-7,9]。可能与本组患者年龄>65岁和阿片类药物剂量较大[5-7,9-10]以及BIS监测掌控麻醉深度有关。依托咪酯对心肌无明显抑制作用，可确保在麻醉诱导时血液动力学的稳定性。而丙泊酚麻醉诱导时通常可引起低血压和心血管系统抑制[11]。然而，依托咪酯不抑制交感神经对气管插管的应激反应，且无镇痛作用。所以，全组在给予依托咪酯后心率和血压维持较平稳；但气管插管后心率和血压有明显增快和升高趋势；尤其是C组更明显，与相关报道一致。为了预防气管插管引起的心血管反应(如高血压或心动过速)、维持血液动力学稳定，常用的方法有静脉或喉喷利多卡因，吸入麻醉药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油和阿片类制剂等[5,12]。

有报道，芬太尼2 μg/kg能有效抑制气管插管时的应激反应，芬太尼6 μg/kg可完全阻滞插管时的心血管反应[4]。然而，大剂量芬太尼可能引起胸壁肌僵直，麻醉后低血压和术后呼吸抑制。由于老年患者药物清除率较低，使得血药浓度能够维持较高水平。所以，对于老年患者，芬太尼剂量有必要减少。Zhang等[2-5]报道，瑞芬太尼1 μg/kg后，静脉持续输注0.1 μg/(kg·min)可有效抑制气管插管的应激反应和肌阵挛发生率；同时，血液动力学变化较温和，未见明显不良反应。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼三者间的效价比为1∶10∶1，且瑞芬太尼作用时间为3～6 min。本研究阿片类药物用量接近临床麻醉诱导剂量，虽然倍于上述报道的剂量，仍属于小剂量下施行。至于右美托咪定[13]、咪达唑仑[14]、罗库溴铵[15]或利多卡因[16]预处理是否有效减轻或消除与依托咪酯有关的肌阵挛，有待进一步研究和探讨。

综上所述，老年患者依托咪酯麻醉诱导前单次静脉给予瑞芬太尼2 μg/kg后，继之以0.1 μg/(kg·min)持续输注，可稳定气管插管期血液动力学变化，且分别优于2 μg/kg芬太尼和0.2 μg/kg舒芬太尼。本研究结果表明，经芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼预处理后，预防肌阵挛发生率的效果相似。

参考文献：

[1] Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate[J].Anesthesiology,2011,114(3):695-707.

[2] Zhang GH,Sun L.Peri-intubation hemodynamic changes during low dose fentanyl,remifentanil and sufentanil combined with etomidate for anesthetic induction[J].Chin Med J (Engl),2009,122(19):2330-2334.

[3] Cho SY,Jeon WJ,Nam YM,et al.The optimal dosage of alfentanil pretreatment for prevention of myoclonus after injection of etomidate[J].Korean J Anesthesiol,2008,55(3):320-325.

[4] Zhao XH,Zhao JH,Gao CJ,et al.Comparison of pretreatment with sufentanil and fentanyl in prevention of myoclonus after application of etomidate[J].Shanghai Medical Journal,2009,32(11):1011-1103.

[5] Byung Ju Ko,Ji Na Oh,Jong Hwan Lee,et al.Comparison of effects of fentanyl and remifentanil on hemodynamic response to endotracheal intubation and myoclonus in elderly patients with etomidate induction[J].Korean J Anesthesiol,2013,64(1):12-18.

[6] Yeganeh N,Roshani B,Latifi H,et al.Comparison of target-controlled infusion of sufentanil and remifentanil in blunting hemodynamicresponse to tracheal intubation[J].J Inj Violence Res,2013,5(2):101-107.

[7] Mireskandari SM,Abulahrar N,Darabi ME,et al.Comparison of the effect of fentanyl,sufentanil,alfentanil and remifentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in children[J].Iran J Pediatr,2011,21(2):173-180.

[8] 梁幸甜,李渭敏,廖美娟,等.丙泊酚与依托咪酯靶控输注在支气管镜麻醉效果的比较[J].实用医学杂志,2013,29(10):1600-1602.

[9] Bulent U,Dilek C,Birgul Y.Prevention of etomidate related myoclonus in anesthetic induction by pretreatment with magnesium[J].J Res Med Sci,2011,16(11):1490-1494.

[10]Zhang C,Yue Y,Wu QW,et al.Effect of different etomidate doses on hemodynamics and the depth of sedation during anesthesia induction in aged people[J].The Journal of Clinical Anesthesiology,2011,27(8):63-64.

[11]Chen XY,Wang DM,Pan DJ,et al.Comparison of the effects of propofol combined with sufentanil or remifentanil anesthesia during laparoscopic surgery for colorectal carcinoma in elderly patients[J].Journal of Xinxiang Medical College,2012,29(9):689-692.

[12]Shu H.Impact of sufentanil combined with esmolol on cardiovascular responses and bispectral index during CO2pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy[J].West China Medical Journal,2012,(8):1212-1214.

[13]Mizrak A,Koruk S,Bilgi M,et al.Pretreatment with dexmedetomidine or thiopental decreases myoclonus after etomidate:a randomized,double-blind controlled trial[J].J Surg Res,2010,159(1):11-16.

[14]Isitemiz I,Uzman S,Topta M,et al.Prevention of etomidate-induced myoclonus:which is superior:fentanyl,midazolam,or a combination?A Retrospective comparative study[J].Med Sci Monit,2014,16(20):262-267.

[15]Choi JM,Choi IC,Jeong YB,et al.Pretreatment of rocuronium reduces the frequency and severity of etomidate-induced myoclonus[J].J Clin Anesth,2008,20(8):601-604.

[16]Gultop F,Akkaya T,Bedirli N,et al.Lidocaine pretreatment reduces the frequency and severity of myoclonus induced by etomidate[J].J Anesth,2010,24(2):300-302.