正常压力性脑积水的研究现状

伍奇峰 潘先文

（皖南医学院附属医矶山医院 安徽 芜湖 241000）

正常压力性脑积水（Normal pressure hydrocephalus，NPH）是一种脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水，最早由Adams、Hakim于1965年提出。临床表现主要为步态不稳、痴呆、尿失禁三联症，其中以步态不稳最常见，只有少部分患者同时具有上述三种症状。目前对NPH的病理生理及诊断和治疗都存在着争论。尤其是INPH的诊断和治疗存在着一定的难度。

1 病理生理

NPH发生、发展过程中伴随着一系列的病理生理变化，最显著的就是常压性脑室的扩大。目前对大部分的病理生理变化的了解都是不够的且饱受着争议性的讨论。人们假设各种作用机制来阐明发生NPH可能原因。如：脑脊液重吸收障碍，中脑导水管脑脊液流出量的增加，脑脊液重吸收部位的变化（经深部脑组织的重吸收多蛛网膜颗粒的吸收）；蛛网膜下腔的顺行应下降；脑血流量的总体减少。

1.1 脑血液循环障碍：当前大部分关于NPH的理论都是将脑血流量的整体降低作为研究的起始点，试图去阐述脑血流量减少的病理生理学变化。大部分研究中心的研究结果都提示NPH患者的脑血流量是减少的，而导致脑血流量减少的原因一直都不明确。目前最受大家认可的一种理论是认为脑血流量的减少是继发于脑室的扩大，且与脑室扩大的程度呈负相关［1］。Mathew等人研究认为脑室扩大后对胼胝体上方的大脑前的分支压迫，影响血流量。也有人认为脑室的扩大对脑实质的压迫，并直接压迫毛细血管及回流静脉［2］。脑血流量的减少在NPH的病理生理变化中起着重要的作用，但用其来解释NPH的病理生理基础是不够确切的［4］。与整体脑血流量降低相比，现在对局部缺血在NPH的发生、发展过程中作用的研究正在逐渐深入。也有人强调缺血相关的血管性疾病，引起大脑白质的受损后弹性回缩而引起脑室的扩大。有文献指出在NPH患者的深部白质中也许存在分水岭性梗死，这些都会导致组织软化和坏死。随着年龄的增大，脑髓质深部的小动脉闭塞的越常见，从而导致缺血坏死，这些情况在NPH患者中更常见。NPH患者中存在多种局部脑血流量异常的情况，最常见的是脑皮质之下低血流量区域的扩大，尤其是额叶更加明显。研究表明在NPH患者中，靠近脑室的白质的局部血流量是降低的，随着与脑室距离增加，局部血流量也逐渐接近正常范围，基底节区和丘脑也出现着同样的情况［3］。但他们之间的因果关系一直存在着争议。Brooks等研究发现局部脑血流量与脑组织的耗氧量密切相关，研究同时指出NPH患者的局部脑血流量的减少是神经元的缺失或神经元的代谢减退的结果。

1.2 脑组织粘弹性特性的改变：Kaspa［5］等人运用磁共振弹性成像技术（MRE）非侵袭性测量活体脑组织的粘弹性常数。粘弹性常数与脑组织的硬度（u）及显微机械连接（a）有关。采取对照实验研究，选取20位NPH患者（平均年龄69.1岁，9名男性、11名女性，INPH15例，SNPH5例）对照组25位健康自愿者，对他们进行多频率MRE检查。结果显示NPH患者脑组织粘弹性常数是降低的（u和a是下降的），在脑室周围组织中降低更加明显。这也表明NPH患者脑组织的显微结构连接发生了变化，该结果说明脑组织的明显退化与NPH是有关系的。粘弹性常数下降后，脑组织对抗外力作用下变形能力降低，所以有可能在正常脑脊液压力的情况下脑室发生扩大。粘弹性下降除了机械性损伤因素外，还可能与脑组织的代谢及血流动力学变化有关［6］。

2 诊断和治疗

任何成年人，尤其大于60岁以上的，如果出现一些列隐匿性发病的症状：步态不稳，认知能力受损，尿失禁，且无法通过其他明确原因解释的，要高度怀疑NPH。NPH的诊断依据包括临床表现、影像学检查及腰穿脑脊液压力值的测定。

2.1 临床特点：在不同的患者之间，NPH的临床表现有着显著的不同，且其恶化的程度和速度都是不同的。步态和平衡能力的障碍是最先被察觉的症状，而且开始的时候可能不是很明显。目前的建议是只要出现两个主要的症状后NPH就可以被诊断和治疗，甚至只有一个症状时也可以。因为对NPH研究后发现病程越长，预后越差［7］。

2.1.1 步态障碍：在NPH中，步态和平衡能力障碍是最常见的也是最早出现的症状，它们也是在进行分流手术后症状最有可能得到改善的。患者最初可能主诉头晕，随着病情的进展，患者的步态会出现明显的恶化，主要表现为宽基、缓慢、短步长及曳行步态。Tsakanikas［8］等人通过对NPH患者进行临床测试发现NPH患者的步态障碍特点包括完成10 M行走测试时步数超过13步以上且时间超过10秒以上；两脚尖之间的步宽大于一足之长；步长小于一足之长；完成360度旋转需要4－6步以上，这些典型特点对NPH的鉴别诊断具有重要意义。

2.1.2 认知功能障碍或痴呆：NPH认知功能障碍包括精神运动迟缓；注意力不集中；执行能力及视空间功能障碍，这些是最早期的认知能力受损后会出现的症状。早期CSF分流可以改善NPH中80%患者的认知功能障碍，但患者如果同时合并有血管性痴呆或者阿尔茨海默病（AD），几乎无法改善。

2.1.3 尿失禁：膀胱功能紊乱可能是因为逼尿肌部分或完全缺乏中枢性控制后活动亢进而导致的。患者最初会出现尿频症状，随着病程的进一步发展会出现急迫性尿失禁，最终会形成永久性尿失禁［9］。在NPH的早期阶段进行分流手术，至少有80%患者的膀胱功能障碍会得到改善，但是如果在疾病的后期阶段进行分流手术，改善率不超过50%－60%［10］。

2.2 影像学表现：NPH典型的影像学表现主要有脑室与脑沟不成比例的扩大［11］；冠状位切面显示大脑凸面的蛛网膜下腔缩窄（凸面较饱满）及内侧面蛛网膜下腔缩窄，而这些部位在脑萎缩时都是增宽的［12］。第三脑室通常也是扩大的，而第四脑室不一定会扩大［13］。脑室周围信号异常改变，表现为在T2加权像上脑室周围高信号（priventricular hyperintensit，PVH）和深部白质高信号（deep white matter hyperintensit，DWMH），FLAIR像可进一步证实这种改变。

2.3 诊断：Relkin［11］等人通过对从1966年到2003年653篇文献的回顾性分析，提出了NPH的诊断标准。主要可分为三类：很有可能的；可能的；不可能的。很有可能为NPH的标准：年龄40岁以上；临床症状隐匿性发展且病程至少在3－6个月以上；无颅脑外伤、脑出血及脑膜炎等其它导致继发性脑积水的病因；疾病进行性发展；临床症状无法通过其它神经系统、精神病学或者系统疾病进行解释的；腰穿脑脊液压力在70－245mm H2O；MRI或CT必须显示Evan指数至少0.3；同时双侧侧脑室扩大主要以颞角扩大为主，且单纯脑萎缩是不足以引起的；室周间质性水肿在CT或MRI上出现相应的脑室周围信号改变。临床症状必须有步态障碍外加泌尿功能或者认知功能障碍。为了能达到诊断为认知功能障碍的标准，必须在两个或多个方面（精神运动速度；精细动作的速度和准确性；注意力；短期记忆；执行能力；行为或性格的改变）出现受损的表现，其中将行为或性格的改变作为一个判断因素的文献支持只是来源于病例报告，所以如果患者认知功能障碍的主要表现为行为和性格的改变时候，必须要考虑是否为额颞叶性痴呆。可能为NPH的标准为年龄在40岁以下或者临床症状少于3个月；亚急性发病或发病模式不确定；无法测得开放性脑脊液压力或开放性脑脊液压力大于正常值；临床症状无进行性发展；脑萎缩非常严重足以解释脑室的扩大或者存在结构性病变影响脑室的大小。不可能为NPH患者通常会有视乳头水肿等高颅压征象；临床症状可以通过其它原因进行解释，以及没有脑室扩大或者没有出现NPH三联症中的症状。

2.4 治疗：NPH的标准治疗是脑室腹腔分流术。有报道称在1－7年内的随访，70%－90%的NPH患者（包括INPH）与术前状态相比，会获得一个持久性的临床收益［15］，这与过去治疗结果相比，是个明显的进步。然而，部分患者认知功能和膀胱控制能力的最初改善在随后的几年内会再次消失［16］。

目前对NPH的治疗主要是选择可调压分流管［11］，且最新一代的可调压阀门在3T磁场下不会发生重置。过去二十年最主要的进步就是重力控制性阀门（G阀）的出现。根据SWASONA中心的研究显示，G阀在不影响治疗效果的情况下，可使过度分流的风险降低90%［17］。

由于不同的NPH患者进行分流术后的效果不尽一致，且分流手术存在一定的风险和术后并发症，因此术前对患者进行评估以判断手术对其是否有效，选择合适的患者进行分流术是非常重要的。目前预测预后的方法有两种：①腰椎穿刺（每次放出脑脊液30－70ml，可以重复2－3天）和持续的腰大池引流（每天引流出脑脊液150－200ml，持续2－7天）［11］；②注液实验测量脑脊液的动力学特征（流出阻力、顺因性）［18］。第一种方法的阳性结果为在放出脑脊液后行10m行走测试时患者所需的步数及时间至少减少20%；第二种方法的阳性结果为脑脊液流出阻力＞13mm Hg／ml／min，PVI（压力容积指数）＜30ml。上述两种阳性结果中的任何一种出现都提示分流术后症状会有明显的改善，且这两种方法对提高诊断的准确性也有重要的重用。

综上所述NPH的发生发展过程是非常复杂的，目前没有一个系统性的理论能解释其发病机制及病理生理学变化，这是需要进一步研究的。对NPH尤其是INPH的诊断需结合典型的临床表现、影像学结果以及一些列的侵入性测试，尽可能的提高诊断的准确性。目前的治疗主要是选择可调压分流管进行脑室腹腔分流术，但需要严格掌握手术指征，术前对患者进行评估，这样才能提高术后临床症状的改善率。同时术后对患者进行定期随访和合理的术后管理也是非常重要的。

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