规则性肝切除治疗肝胆管结石

和红春，杜锐锋，张 冰，陈 焰，胡新辉，杜云飞，林翔海，苏 晓，管 明，李晗宇

（云南省第二人民医院 肝胆外科，云南 昆明 650021）

肝胆管结石病因及病理复杂，残石率、复发率及再手术率高。迄今为止仍然是肝胆外科的难治性疾病之一。自2008年1月～2013年1月，我科对符合条件的41例肝胆管结石病人进行规则性肝切除治疗，疗效满意，现报道如下。

临床资料 全组病例术前均行B 超，腹部CT及上腹部MRI+MRCP检查，入选者临床分型符合I型，II型，IIIb型。全组共41例，男性18例，女23例。年龄23-69岁，平均49.37岁。合并症：萎缩性胆囊炎1例；胆囊结石5例；胰腺炎1例；高血压病：4例；肝脓肿：3例；2型糖尿病：2例；胆囊息肉：3例；肝血管瘤4例；消化性溃疡2例；消化道出血1例；肾结石5例。既往病史：胆囊切除术后23例；胆总管切开取石术后2例；胆肠吻合术后2例。

结石分布情况：S2+S3段：26例；S2+S3+S4：7例；S6：3例；S2+S3+S4+S6：1例；S6+S7：4例。合并胆总管结石26例；合并胆道感染12例。

有急性胆道感染者，感染控制2周后手术；无急性感染者，完善术前准备后手术。

手术方式 S2+S3切除+T管引流：21例。S2+S3切除+胆肠吻合术：5例。S2+S3+S4切除+T管引流：4例。S2+S3+S4切除+胆肠吻合：2例。S1+S2+S3+S4切除+T管引流：1例。S6切除+T管引流：3例。S2+S3+S4+S6切除+胆肠吻合：1例。S6+S7切除：4例。术中均行胆道镜检查。

并发症：胆漏4例，切口感染8例，肺部感染5例。

结 果 全组得到随访38例，失访3例，随访时间：12～72个月，平均随访42月。T管引流者行T管造影检查，术后3月、6月行B 超检查，如有异常则行MRCP或CT检查；1年以上，B超随访，如有异常，再行MRCP或CT检查。全组结石残留3例（3/41），结石复发5例（5/38）。术后病理报告肝内胆管结石伴胆管内乳头瘤样增生1例。1例左外叶胆管结石患者，术中冰冻诊断胆管癌；1例并发左肝脓肿患者行左半肝切除后6月，发现切口肿物，再次手术切除，证实为转移性胆管细胞癌。远期治疗效果评定据黄志强标准[1]：优良率90.65%。

讨 论 肝胆管结石病因残石率高，复发率及再手术率高，目前仍是肝胆外科的难治性疾病之一。其病理特点为肝总管、左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石同时合并胆管的炎症、狭窄、肝纤维化、肝萎缩及肝功能障碍等。自70年代黄志强采用肝切除治疗肝内胆管结石以来，肝切除术因其能一次性解决肝胆管结石、胆管狭窄及肝内病灶，具有结石清除率高、复发率及再手术率低等优点而成为治疗肝内胆管结石的最有效方法。“去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”是肝胆管结石病公认的基本治疗原则，去除病灶是治疗的核心，解除梗阻、通畅引流是针对并发症的治疗。目前肝切除方式有非规则性肝切除及规则性肝切除。随着影像学的发展及治疗技术的进步：如术中造影，术中胆道镜检查，术中B超及可视化仿真手术等，有人提出解剖性肝切除及精准肝切除治疗肝胆管结石病[2-4]，使结石清除率进一步提高，复发率及再手术率进一步下降。

规则性肝切除是以肝段、肝叶为单位完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，从肝段肝蒂开始分离及切断肝段的管道，最大限度地保存正常胆管和肝组织，彻底切除患病胆管，从而达到完整切除病灶的目的。有人提出规则性肝切除的技术要点为[5]：①注意肝增大萎缩的分界面；②术中B超有助于确定肝内结石、扩张胆管、门静脉与肝静脉的位置；③沿肝右切迹切开肝实质；④鞘外分离右后段胆管血管蒂；⑤切开右后下段肝管，探查、取石；⑥切断段肝蒂；⑦向外牵引段肝蒂，按段间界面分离肝实质并切除肝段。在规则性肝切除时，由于预先阻断预切除肝段、肝叶的肝蒂，导致肝组织颜色分界，提供肝切除平面，避免无效肝组织残留，减少肝脏断面的出血，减少了术后并发症。同时，因无需肝门阻断，最大程度的保留残肝功能。对存在萎缩肥大复合征患者，由于肝门部旋转，预切除肝段或肝叶的肝蒂暴露困难，易出现副损伤。本组1例S1+S2+S3+S4切除患者，因左肝管结石致左肝萎缩，右肝及S1肥大，S1胆管开口于左外叶胆管，切断左肝管后切除肝组织时方发觉，被迫切除尾状叶。

约24%的肝胆管结石病伴有该段胆管开口处狭窄[6]，由于涡流效应，导致结石复发。狭窄和结石互为因果，是残石率及复发率高的根源。同时，胆管结石的长期反复慢性炎症刺激，是造成胆管癌变的原因。本组2例胆管癌患者，病史均超过8年。术前的影像学评价至关重要，B超，CT及MRI+MRCP缺一不可，不同影像学资料可以从不同的角度，在术前评估肝内胆管结石的分布情况，胆管开口处有无狭窄，胆管有无癌变，肝叶或肝段有无萎缩，有无萎缩肥大复合征，从而在术前为手术方式的选择提供重要的依据。术中胆道镜的作用不可忽视，胆道镜可提高结石的清除率，同时还可直观的发现局部的胆管有无狭窄，尤其是无肝组织萎缩的病人，为是否行该叶或该段肝切除提供依据；术中胆道镜还可发现胆管有无癌变，本组有1例左外叶胆管癌就是在术中经胆道镜发现胆管壁有乳头样增生，行术中冰冻病理检查而证实。有人用胆管整形，胆肠吻合来解决胆管狭窄的问题，但对于3级及以上胆管而言，因位置较高，手术难度大，难以通过该术式取得理想的目的。我们认为：对于I型，II型，IIIb型肝胆管结石合并肝内胆管狭窄的病人，只要评估残肝功能足够，无论肝组织是否萎缩，都应行该狭窄肝段或肝叶的切除，达到彻底清除结石，减少复发，防止胆管癌变的目的。

并非所有肝胆管结石病人均可通过肝切除获得良好的治疗效果。对I型，II型，IIIb型病人，可以通过规则性肝切除获得良好的治疗效果。IIIa型病人，肝胆管结石在肝内胆管广泛分布，且不伴有相应肝实质的萎缩、纤维化。无法确定手术切除的范围，单纯切开胆管取石一次难以完成，而行肝移植又不现实。IV型病人，结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬变、门脉高压等。常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。此类患者无论是肝切除术还是胆管成型术，风险性极高。因此，对肝胆管结石的病人，术前准确的分型甚为重要。本组病例术前都进行腹部B超，CT及MRI+MRCP检查，准确进行临床分型，只对符合条件的病人进行规则性肝切除，辅以胆道镜检查，T管引流或胆肠吻合，可以获得良好效果。

对于符合条件的病人而言，规则性肝切除可以获得良好的治疗效果，术中胆道镜是必要的辅助手段。解剖性肝切除及精准性肝切除是发展方向。

［1］黄志强．肝内胆道结石手术方法的选择[J]．中国实用外科杂志，1994，14(3)：136-138．

［2］范应方，项楠，方驰华．基于MI-3DVS的数字化微创技术在肝胆管结石诊治中的应用[J]．南方医科大学学报，2011，13（10）：1669-1674．

［3］陈燕凌，朱金海，韩圣华，等．解剖式肝段切除治疗左肝胆管结石——保肝手术的探讨[J]．中国现代普通外科进展，2009，12（2）：93-96．

［4］韦杨年，黄海，莫世发，等．精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J]．中国普外基础与临床杂志，2011，18（1）：67-72．

［5］周宁新，张效东．肝内胆管结石外科治疗的方法与选择[J]．肝胆外科杂志，2007,15（6）：401-403．

［6］黄志强．黄志强胆道外科手术学[M]．北京：人民军医出版社，1995：72．