胸腰椎骨折钉棒系统手术治疗的体会

符琼仙

（宣威市第一人民医院 骨科，云南 宣威 655400）

胸腰椎骨折、脱位是骨科收治的常见病之一，胸腰椎骨折常引起脊髓或马尾神经损伤，如合并脊髓损伤等严重的并发症，则可严重威胁患者的生活质量，我院自2001年6月～2013年9月经手术复位、减压、内固定治疗胸腰段脊柱脊髓损伤共43例，效果良好，现总结报告如下。

资料与方法 1．一般资料：本组43例，男27例，女16例；年龄22～69岁，平均38岁。其中高处坠落伤26例，车祸伤17例。损伤节段T9 2例，T1 11例，L1 16例，L2 8例，L3 6例。术前均摄胸腰椎X线片，CT检查，其中17例行MRI检查。测量伤椎手术前后椎体前后缘的高度、伤椎椎管面积、脊柱楔变角度，观察并比较手术后神经功能。手术时间为伤后5～14d。

2．治疗方法：入院后经预防感染，20%甘露醇脱水防止脑脊髓水肿，应用大量的肾上腺皮质激素治疗后于12 h内手术13例，24 h内手术12例，9 d内手术18例。手术方法：选择硬膜外麻醉或全身麻醉，俯卧体位，切口选择后路减压途径，切除受伤椎体的椎板和黄韧带，探查脊髓受压和椎管情况；清除椎管内血块，游离骨块、椎间盘、骨折移位的椎弓根，凸入椎管的骨块，将其向腹侧打入椎体使其复位，务必使受压的神经松解。选用椎弓根钉棒系统固定，将棒预出胸段后凸和腰段前凸，固定骨折椎体及上下各1～2个脊椎。内固定后行上下节突外侧壁、横突间植骨融合，植骨来源于减压时切除的棘突，椎板，关节突和髂骨。常规放置引流24～48 h，术后予外固定，平卧8周，限制患者半卧或坐起，可自由翻身，8周后始坐轮椅或下地活动。

结 果 43例均获随访4～36个月，平均24个月。X线片显示：伤椎高度恢复尤其是矢状位生理曲度恢复，无脊柱侧弯。后凸角术后恢复至3°～12°，平均6.4°。影像学资料显示：伤椎前缘平均高度较术前明显提高，术前MRI、CT均存在明显的椎管变形、阻塞、硬膜囊受压和脊髓信号异常，而术后椎管变形基本消失，椎管通畅，硬膜囊受压基本解除。随访中未发现植入物移位松动、断裂等并发症。

体 会 1．椎弓根钉 对胸腰椎骨折伴神经损伤经椎弓根内固定器能有效地恢复椎体的高度及生理弧度，能使移位的骨块回复原解剖结构并加以固定，从而使神经管得以持久有效的减压，临床应用较多。正确掌握手术时机和适应证也显得至关重要。术前首先要正确测量椎弓根的横径和倾斜角，从而选择适宜的长度和直径的椎弓根钉。椎弓根呈椭圆形、圆柱状，周围由骨皮质组成，中心有薄层骨松质，其横断面积在0.6～1.3cm2。其下方有脊神经通过，内侧与脊髓硬膜囊紧密相邻，所以椎弓根上方和内侧比较危险。通过术前X线片及CT检查，判断椎弓根是否损伤，测定椎弓根的直径，选择适宜的椎弓根螺钉[1]。因为下腰椎椎弓根最粗，其次是下胸椎，L1，L2椎弓根最薄，因此胸腰段是手术中值得注意的部位。胸椎内固定螺钉，选择的长度为35～40mm，直径为50～55mm，腰椎内固定螺钉，选择椎弓钉的长度为40～55mm。直径为55～65mm，从而确保手术的安全性。椎弓根钉棒系统是胸腰椎骨折复位固定的基础，准确的置入椎弓根螺钉是手术成功的关键。我们的体会是：①熟悉胸腰椎置钉部位的局部解剖，了解不同椎体的进针方向。下胸椎椎弓根螺钉的进钉点位于小关节的下缘与关节中线交点的外侧3mm处，钉与矢状面呈5°～10°夹角；腰椎椎弓根钉的进钉点位于上关节突外缘垂直线与横突中轴水平线的交点处,上腰椎椎弓根螺钉应与脊柱矢状面呈5°～10°夹角置入，下腰椎椎弓根螺钉应与脊柱矢状面呈10°～15°夹角置入。根据X线片掌握头倾角及尾倾角。②术中在C型臂X线机透视下进行，这样可以确定骨折椎体，也可以观察螺钉的位置、方向、深度，位置出现偏差时也可及时矫正，还可以观察骨折复位后的情况，以防止椎体复位欠佳及过度撑开。③在进针的过程中要仔细体会针在骨质内及穿出骨质的感觉，以及如何使用探针检查骨洞四壁及底部是否为骨质。对合并脊髓、神经根损伤或椎管骨块压迫的脊椎骨折需行椎管减压和脊髓神经根探查。经后路椎管内骨块的复位是在轴向撑开力的作用下，借助后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围组织牵引完成。

2．术中减压 一般认为手术应在伤后2周内、骨折纤维连接之前进行，这样有利于骨折的复位；对合并脊髓损伤者，应尽早手术解除脊髓的受压，以伤后6～8 h为宜，最大限度恢复残存的脊髓神经功能。采用后路减压有如下优点：①后路减压可以直视下清除骨折碎块及血肿对脊髓的压迫，易达到彻底减压目的；②后路减压操作方便，手术时间短，出血少，容易掌握，且暴露充分对脊髓及有关节段的神经根可在直视下解除压迫，从而达到保护作用，对组织损伤相对减小，并便于探查脊髓伤情；③后路减压不完全破坏小关节，并可施行上下关节突外侧壁、横突间植骨融合，有助于脊柱的稳定和术后脊髓、神经的恢复。本组胸腰椎骨折合并有脊髓损伤的患者，在行椎弓根内固定的同时行椎板环形减压，从而彻底解除脊髓压迫[2]，随访X线片复查，骨折融合良好，椎间有大量骨桥形成。

3．术中植骨 本组在椎弓根钉固定后，全部给予关节突、椎板间或横突间植骨，因为脊柱骨折的早期稳定性主要依靠器械内固定，而这样的固定只能起短期效果，远期固定主要是依靠植骨融合，植骨是手术远期效果的重要保证。术中未植骨或植骨未融合是导致胸腰椎骨折后期断钉及后凸畸形的重要原因之一。植骨可从后路做后外侧植骨，也可从前路作椎体间椎骨，还可以做360°融合。关于植骨融合方式的选择，对于椎体前、后高度完全恢复、无明显骨缺损、不伴间盘损伤的A型骨折，复位固定后可做后外侧融合。而对于椎体高度未完全恢复，或复位后椎体有明显骨缺损，以及有椎间盘损伤的病例，由于前柱缺乏有效的支撑，而后外侧融合仅能承担20%～30%的负重，剩下的载荷大部分加在内固定器上，易导致内固定的疲劳断裂，因此从生物力学角度考虑，最好加做前方椎间融合[3]。自体髂骨具有良好的骨传导、骨诱导性能，是最好的植骨材料。在难以取得足量的自体髂骨时，可添加术中切下的棘突、椎板及椎体等骨质，也可添加部分同异体骨或人工骨。

4．术前护士应了解手术方案，参与特殊器械的准备，了解内固定器械的用法，熟悉手术步骤，以便做到配合有序。巡回护士术前正确的安置体位，要舒适，又不能影响呼吸，避免压迫神经、血管，以耐受较长时间的手术。将电极板放在肌肉丰富的部位，并妥善地保护病人，以防止使用电刀而烫伤皮肤，巡回护士及时供应所需物品，保证各类电器运行正常。采用静脉套管针或颈内静脉穿刺，确保术中输液、输血通畅，留置尿管，以观察尿量，密切观察病人病情变化，加强巡视及监护，对有可能发生的情况心中有数，井然有序。洗手护士应严格无菌操作，手术配合默契，准确无误。特殊器械应掌握其使用方法，让术者能够得心应手地使用器械。要了解术者对器械准备方面的要求和习惯，因而在术前要与术者很好的沟通，关键步骤应及时配合，加快手术进程，减少出血和感染时间，确保手术顺利完成。

通过43例临床治疗及随访，体会胸腰椎骨折伴脊柱脊髓损伤的治疗原则是维持生命，减少功能丧失，预防并发症，最大限度地利用所有残存功能，对渐进不稳定和已明确的不稳定骨折，应尽早采取积极的手术治疗。

［1］付秋瑞，刘学沈，田慎，等．胸腰段脊柱骨折手术内固定物的选择[J]．骨与关节杂志，1993，8（2）：105.

［2］殷渠东,郑祖根．胸腰椎爆裂性骨折的研究进展[J]．中国脊柱脊髓杂志，1995，5（1）：43.

［3］马胜忠，侯铁胜，赵杰，等．胸腰段脊柱骨折后路内固定手术失败原因分析[J]．中国矫形外科杂志，2005，13(4):249-251.