全胸腔镜治疗自发性气胸的临床疗效观察

付玉东，王俊峰，阚强波，侯 波，黄若山，李明学，吉红波

（曲靖市第一人民医院 胸心外科，云南 曲靖 655000）

自发性气胸是胸外科的常见疾病，其发病率逐年上升。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）近年来发展迅速，由于其治疗的微创性和可靠性，已成为治疗自发性气胸的首选方法[1]。单操作孔胸腔镜手术即不需传统的辅助操作孔，只需主操作孔和观察孔两个孔来完成手术操作。自2011年3月～2013年5月间我科经VATS治疗自发性气胸合并肺大疱100例，取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法 本组100例，其中男66例，女34例。平均年龄（21.3±5.1）岁。发生于右肺58例，左肺42例。首次发作的自发性气胸，闭式引流持续漏气7d以上50例，2次以上发作的自发性气胸40例，10例自发性血气胸。90例患者临床表现为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等症状，10例患者无明显临床症状。查体气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱或消失等。

辅助检查:所有患者术前均行胸部X线片检查，结果示：“患侧气胸，肺压缩<30%为36例，>30%为64例”。大多数患者术前行胸部CT检查，结果示：“患侧肺大疱74例，双侧肺大疱18例，未明确肺大疱8例”。

手术方法：⑴常规术前准备，所有患者均行全麻，双腔气管插管，术中单肺通气，取健侧卧位。⑵首先于患侧腋中线第7肋间处做一长约1.5cm的切口，作为观察孔，置入10mm的胸腔镜,探查胸腔积液、粘连情况及肺大疱大小和部位。⑶接着于患侧腋前线第4或5肋间做一长约2cm的切口，作为主操作孔（单操作孔）。切开皮肤,肌层及胸膜进胸，进一步对病变部位仔细探查。⑷对基底直径<0.5cm的大疱给予直接电凝钩烧灼；基底直径0.5～2cm的大疱给予血管钳钳夹大疱基底，切除后缝扎或电凝钩烧灼后止血；基底直径>2cm或串状肺大疱，则用切割缝合器（echelon-60）切除；10例自发性血气胸患者术中发现为胸廓顶条索状粘连带断裂出血，给予分别用合成夹夹闭粘连带两断端处理。⑸用温盐水冲洗胸腔,检查创面无漏气后，接着行胸膜摩擦固定术。使用干纱布摩擦壁层胸膜致广泛充血以促进胸膜粘连,取出胸腔镜,经该观察孔置胸管到胸廓顶并缝合固定,主操作孔处逐层缝合处理。

结 果 手术时间30～110min，术中出血均小于50ml，术后胸管留置时间2～8d，术后住院3～8d患者出院，术后肺漏气6例，经胸腔冲洗后治愈。本组100例患者均痊愈出院。随访6～24个月，均无复发。

讨 论 自发性气胸是常见的胸部疾病，其分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸多见于年轻、瘦长型青年，既往无肺部疾病史。其原因多为先天性弹力纤维发育不良，肺泡壁弹性减退后扩张形成肺大疱，与家族性及遗传性因素有关[2]。继发性气胸多与其他肺部疾病有关，如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺结核、肺癌等,这些疾病致肺纤维化，瘢痕牵拉形成肺大疱或直接损伤胸膜所致[3]。

肺大疱好发于两肺上叶，尤其是肺尖部，而且多为两个或两个以上的多发性肺大疱。据统计40%发生在左上肺叶，20%在右上肺叶，35%在右肺中叶，两下肺叶不到10%[4]。自发性气胸常表现为胸痛、胸闷、气促、呼吸困难。查体为气管偏向健侧，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失等。依据胸片和胸部CT检查大多数自发性气胸不难诊断。一旦确诊后，大部分患者可先采取胸穿抽气、胸腔闭式引流保守治疗，但保守治疗不能有效防止复发，约50%患者保守治疗后仍需手术治疗[5]。手术的原则是尽可能切除肺大疱病变,避免肺漏气，不损害正常肺组织，不影响余肺扩张。我们认为自发性气胸VATS手术指征为：⑴两次以上发作的自发性气胸；⑵首次发作的自发性气胸，闭式引流持续漏气大于7d；⑶自发性血气胸；⑷双侧同时发作；⑸一些与气胸相关的高风险职业。本组首次发作的自发性气胸，闭式引流持续漏气7d以上50例，两次以上发作的自发性气胸40例，自发性血气胸10例。100例患者均及时行手术治疗，疗效满意。

目前治疗自发性气胸常用的手术方式包括：常规开胸手术、单纯腋下小切口、胸腔镜辅助小切口、三孔VATS及单操作孔VATS。

VATS治疗自发性气胸安全、简单、实用,效果肯定，可以完全替代传统的剖胸手术，并符合气胸手术微创化的趋势，已得到公认[6]。我们采用单操作孔VATS手术，既遵循了自发性气胸的治疗原则，又进一步体现了微创理念所在。因其操作孔只有一个，能极大地减轻患者的痛苦，有着深远的社会效益，已成为胸外科微创化的发展趋势[7]。我们认为单操作孔胸腔镜行肺大疱切除的优点在于：⑴与常规开胸手术及胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除术相比：其切口更小，位于腋下，较隐蔽，不影响美观。其出血少，手术时间明显缩短，术后切口疼痛明显减轻，并发症明显减少，恢复快，住院时间缩短；⑵与单纯腋下小切口手术相比：单纯腋下小切口视野窄小，不能窥视整个胸腔，对于多发性病变、胸内粘连较重及巨型大疱的患者手术操作比较困难；同时腋下小切口虽皮肤切口较小，但切口的胸腔侧仍较大，且肋间牵拉重，易损伤胸长神经，创伤较大；⑶目前国内常采用的三孔（一个观察孔，2个操作孔）胸腔镜进行操作，其分别位于腋前线、腋中线、腋后线的相应肋间，形成一个倒三角型，但其操作孔偏多。与之相比：单操作孔VATS仅单个操作孔，其切口更少，术后切口疼痛更轻，术后并发症明显减少，更利于患者恢复。

目前胸膜固定术方法包括：胸腔内注入稀释的碘伏溶液、高渗糖、自体血、凝血酶、滑石粉或使用纱布摩擦胸膜使其充血渗出。我们使用干纱布摩擦壁层胸膜，致广泛充血以促进胸膜粘连，达到胸膜固定目的，术后漏气较少。本组100例患者均经胸膜固定，其中6例术后肺漏气，经胸腔冲洗后治愈。我们认为胸膜固定术对于防止肺漏气有较好效果。

总之，我们认为全胸腔镜手术具有手术时间短、创伤小、切口小、术后恢复快、操作容易等优势，对于治疗自发性气胸合并肺大疱是最佳的微创手术方法。适合于基层医院胸外科开展。

［1］吴伟彬，廖洪映，韦正超，等.应用电视胸腔镜同期治疗双侧原发性自发性气胸[J].中山大学学报（医学科学版）,2009,30(4):162-164.

［2］王俊峰，付玉东，侯波，等.胸腔镜辅助腋下小切口治疗自发性气胸的体会[J].云南医药,2011，32(1):32-34.

［3］陈波,李政.电视胸腔镜小切口手术治疗自发性气胸52例[J].中华全科医学,2009,7(1):10-11.

［4］蒋修全，寇瑛莉.胸腔镜治疗肺大疱合并自发性气胸54例临床分析[J].西部医学，2011，23(1):67-68.

［5］金汉生，潘铁成，李三荣，等.胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸的体会(附34例报道)[J].中国内镜杂志，2008，14(8)：843-847.

［6］杜维安，尹华军，黄刚.胸腔镜在肺大疱合并自发性气胸治疗中的应用体会(附36例临床报告)[J].四川医学，2011，33(10):1604-1605.

［7］郑福爽，陈宽冰，石文君.单孔电视胸腔镜在自发性气胸中的临床应用[J].医药论坛杂志,2012,33(6):10-11.