腹腔镜胰十二指肠切除术中胆肠吻合的回顾与探讨

郑元文 刘军

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduo- denectomy,LPD) 是腹部最为复杂的腹腔镜手术之一。LPD较传统开腹手术具有相近甚至更优的肿瘤根治性[1],同时已有大规模多中心前瞻性研究证实LPD并不劣于开腹胰十二指肠切除术(OPD)[2]。LPD施行的困难之处，除了涉及多脏器切除，同时还要进行复杂的消化道重建。在LPD中，消化道重建的质量和速度很大程度上决定了LPD的质量和速度。除了胰消化道重建，胆道消化道重建即胆肠吻合也是提高手术质量和加快手术速度的重点。LPD术中具体如何行胆肠吻合，各中心和术者有着不同的经验。本文结合我们中心积累的LPD经验,回顾国内外文献,探讨LPD胆肠吻合方式。

一、胆肠吻合术发展与演变

Winiwarter于1882年首先报道将胆囊与空肠吻合治疗胆道梗阻[3]。1888年Bardenheuer实施了胆囊十二指肠吻合术；同年Riedel开展了胆总管十二指肠侧侧吻合术[4]，而此后为解决胆肠吻合术后胆管炎的问题，开展了胆总管空肠吻合术。1945年Allen首先在胆道重建中施行了Roux-Y吻合术(Roux-en-choledochojejunostomy，CDJ)，该术式得到广泛应用，并渐成为胆汁内引流的主流术式，占据了主导地位。其优势主要有：(1)空肠袢可以自由游离需要的长度，从而能够针对不同的术中情况实现高低位的胆管空肠吻合；对于小吻合口可减低张力；能够保证吻合肠管的良好血运；(2)Roux-Y吻合术后返流率相对较低，吻合口狭窄率低[5]。

在胰十二指肠切除术中，将空肠上提行胆肠吻合，与CDJ一样，理论上仍有不足之处：增加了返流性胆管炎和吻合口感染的几率；而频繁感染及胆管炎可进一步促进非吻合口狭窄的发生[6]。在此基础上，有了许多其他改进术式，包括抗返流瓣、半轴同步、U形管支撑术等，但这些方式在LPD中应用不多。

胆肠吻合在胰头十二指肠切除后消化道重建的优先次序问题，主要表现在Whipple，Child和Cattell法的不同。Whipple 法的吻合顺序为：胆肠吻合，胰肠吻合，胃肠吻合。 Child法的吻合顺序为：胰肠吻合，胆肠吻合，胃肠吻合。Cattell法的吻合顺序为：胃肠吻合，胰肠吻合，胆肠吻合。综合考虑生理、安全性及手术简洁性等问题，目前Child法吻合顺序占据了主流。对于胰肠吻合及胆肠吻合的具体方式，Machado等[7]最早描述了以两个独立空肠袢分别行胆胰重建的方式，国内在胰十二指肠切除术中行胆胰分流消化道重建也做了许多有益的探索[8]。

尽管可见吻合器应用于胆肠吻合的报道，在一些复杂胆肠吻合重建中磁性压迫吻合技术的应用也有报道[9]，但目前最常见的还是缝线缝合。目前，在LPD中，胆肠吻合手术常见的缝合方式有间断缝合、后壁连续前壁间断、前后壁分别连续，两端打结和全层连续缝合。绝大多数的外科医生推荐胆肠吻合行单层吻合[10]。Stewart等[11]分析了57例因腹腔镜胆囊切除术导致胆管损伤，行肝管-空肠 Roux-en-Y吻合的病人资料，其中5例行肝管-空肠双层缝合，均修复失败。当然，还有其他各种不尽相同的缝合方式，不同医师及中心都有着个体化的应用。

二、改良胆肠缝合方式的探索——腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”

结合早前开腹连续缝合行胆肠吻合的基础上[12]，我们中心2017年3月独立开展第一例完全LPD，在前期开腹胆肠吻合术式经验的基础上，逐渐摸索，从而形成了自己的经验——腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”方式[13]。

具体做法：首先由肠管壁(全层)由外向内，再由胆管壁内向外，保持针距约2 mm，连续缝合；同时注意，应用双头针，为避免线的缠绕，把一端经穿刺器拉出体外悬吊；用另一根针缝合，助手用吸引器、分离钳，暴露好吻合口。在空肠和胆管之间留出5～10 mm操作距离，以便于在直视下完成后壁缝合。每针缝合后不收紧缝线(图1A，图2A、B)。在完成吻合口后壁缝合后(图2C)，缓缓将空肠上送至胆管断端并收紧缝线，将其均匀用力拉紧，要确保做到每一针都要可靠，简洁(同时检查后壁的缝合情况)；然后缝合前壁(图1B)。在整个缝合的过程中，保持胆管壁与肠管约1～2 cm距离，避免靠得太紧，保持适度的张力，防止撕裂吻合口。缝合到第一针进针处并越过第一针，再一次检查后壁吻合口，再收紧打结(图2E、F)。同时注意检查前壁的缝合情况。确定无误后，持续拉紧保持一定张力，助手配合，在两端缝线分别固定好的情况下，将针A留合适长度剪断，与针B镜下打结完成吻合，完成的线结位于管腔壁外侧。

图1 “一针式降落伞胆肠吻合”术中情况

图2 “一针式降落伞胆肠吻合”示意图

我科2017年3月～2019年7月完成LPD 340例，其中男性234例，女性106例。年龄13～93岁，平均(59.0±12.4)岁。所有病人均获得随访，随访时间1～28个月，中位随访时间18个月。胆肠吻合时间为9～23分钟，平均(13.5±2.6)分钟。术后发生胆漏32例(9.41%)，经穿刺置管引流及保守治疗后均治愈。

此种缝合方法的特点：(1)聚丙烯缝线作为非生物性降解性缝线，不可吸收，组织相容性强；惰性强，组织反应小。光滑无创，单股缝线，组织拖曳小。被植入组织后能够保持久的张力强度，手感顺滑，易于打结，组织阻力感低，在血管吻合方面得到广泛的应用，经过临床摸索，发现这种材料及技术同样适用胆肠吻合手术。可吸收与不可吸收缝线的应用目前仍有争议，有观点认为不可吸收缝线一直存留在吻合口局部更容易引起瘢痕增生，而另有观点认为，可吸收线在降解过程中会引起更大的炎症反应及瘢痕增生；应尽量避免使用丝线。对于可降解性滑线的应用，我们也持开放的态度。(2)胆总管与空肠吻合第一针不打结、不收紧，使后面的缝合在直视下显露更充分，拥有更大的操作空间，更方便精细操作。由于胆肠之间有一定距离、空间大，因此，显露清晰，针距、边距非常均匀，避免了盲目进针，缝合更加可靠。(3)缝合速度加快，在度过学习曲线后，腹腔镜下仅需8～10分钟即可完成胆肠吻合，效果可靠，胆漏发生率低。该吻合法学习曲线短，亦适合于开放手术。我们的一项回顾性分析显示，并发症发生率降低[14],在实践中也更容易推广。

三、LPD 胆肠吻合的常见问题及对策

1.胆管的离断:以腔镜组织剪锐性离断胆管，如遇胆管壁活动性出血(尤其注意胆管壁3点、9点动脉)，给予确切止血。胆管断端游离不超过8 mm(不宜过度游离)，以利保护保留侧胆管断端的血运。切除范围累及胆管上段，切除后存在多个胆管开口时，可以进行胆管成型，形成一个较大的胆汁流出道。

2.细胆管的吻合:当吻合胆管无扩张时，尤其是胆管直径<5 mm时，常规胆肠吻合方法暴露相对困难，复杂，腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”缝合方式，可以达到良好的暴露，实现更精准确切的缝合。当然，在腹腔镜下，缝合视野得到了放大，同时要求在确认后壁吻合的情况下，要更加仔细，争取一次吻合成功，避免再次加针缝合导致的吻合口狭窄。同时可以留置T管以确保胆汁引流通畅。

3.如何降低术后胆管返流:因为LPD术式需要切除十二指肠乳头及壶腹，丧失了包含十二指肠乳头在内的完整的抗返流机制，而且目前还无法完美重建这一机制，所以很难杜绝肠内容物返流。在腔镜胰十二指肠手术中，可以考虑应用的抗返流措施有：吻合口直径尽可能在2.5 cm以上；空肠袢长度以40 cm为宜；其他抗返流吻合方式，如矩形瓣膜成形、Y形肠袢半周端侧吻合等，因操作较繁琐，在LPD中应用不多。确保吻合口通畅是尤其需要注意的问题[15]。术中精细的黏膜对黏膜吻合，可明显降低胆汁漏和吻合口狭窄[16]。

4.T管的放置:既往的理念强调T管的“支撑”作用，即用物理的方式保持胆道的通畅性[17]。大量临床实践发现，T管留置时间过长会导致周围胆管壁纤维瘢痕增生，因此当T管拔除后，会再次出现胆管炎症状[18]。如有必要，可根据胆肠吻合口质量、吻合口直径等决定是否放置支撑管，起到早期胆道引流及减压的作用。目前,大部分情况下已可以通过满意的胆肠吻合来达到良好的远期疗效，而无需T管的“支撑”作用。在LPD中目前很少留置T管。

同胰肠吻合一样，在LPD的开展过程中,胆肠吻合的质量与术后并发症的发生密切相关，直接与整体手术的质量和速度相关。根据我们开展LPD的经验,我们认为，腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”方式，因其简便、可靠、快速，可作为LPD胆肠吻合方式的可靠之选;尤其对于胆管直径较小、胆管暴露困难的病人，腹腔镜“一针式降落伞胆肠吻合”方式具有独到的优势。业内学者提供了多种不同的吻合、缝合方式，术者仍需根据具体情况来选择适宜的方式。