血液透析治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷16例临床疗效观察

孔垂红

(甘肃省庄浪县医院内一科,庄浪 744600)

高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的严重并发症，据报道其死亡率在10 %～70 %，最近报道仍在20 %～30 %[1]。在高渗状态未纠正时死亡率可达26.67 %，其死亡主要原因伴随感染、休克、消化道出血、脑血管意外、败血症、肾衰等，同时与高渗状态纠正早晚亦有一定关系[2]。临床常见治疗为补液、纠正电解质紊乱及防治诱因，治疗合并症，但由于病情变化快速、休克不易纠正或出现多器官功能衰竭，往往导致患者死亡。为提高高渗性非酮症糖尿病患者的抢救率，我科自2009年1月至2013年6月采用血液透析治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷，效果良好，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2013年6月来我院就诊的高渗性非酮症昏迷患者31例， 随机分为两组。观察组16例，其中男性9例，女性7例，年龄56～76岁，平均68.4岁。其中合并高血压8例，冠心病7例，糖尿病肾损害4例。诱因：感染4例，停用降糖药物3例，心衰2例，无明显诱因7例。对照组15例，其中男性5例，女性10例，年龄60～78岁，平均65.6岁。其中合并高血压4例，冠心病6例，糖尿病肾损害1例。诱因：感染5例，停用降糖药物2例，心衰2例，无明显诱因6例。两组在年龄、性别、病情等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 血浆渗透压按下列公式计算，血浆渗透压正常值280～310 mOsm/L，以血浆渗透压大于350 mOsm/L为诊断高渗性非酮症糖尿病昏迷的标准，同时要符合血糖>33.3 mmol/L，血钠>155 mmol/L，血pH7.3，尿酮体<(+)[2]。

1.3 治疗方法 观察组患者在入院后均建立静脉通路，补充生理盐水，在综合治疗的同时，积极给予血液净化治疗，以Seldinger技术留置深静脉双腔导管建立血管通路，采用德国Fresenius4008S型碳酸氢盐控制型透析机，透析液Na+浓度为132～135 mmol/L，透析液流量为500 ml/min，透析血流量为200～240 ml/min。入院后1 h左右行第1次血液透析，时间约2 h，血流速根据血压及心功能调节。透析结束复查生化，根据渗透压决定4 h后行第2次甚至第3次透析，直至临床症状完全缓解。在整个治疗过程中给予补液，小剂量胰岛素0.1 U/(kg·h)，抗感染，防治心衰、肺水肿及脑水肿等。

对照组给予一般内科治疗综合治疗：输液，先输生理盐水1 000～2 000 ml，若无休克或休克已纠正，监测血钠及血浆渗透压变化情况，若血浆血浆渗透压>350 mOsm/L，血钠>155 mmol/L，输注0.45 %NaCl低渗溶液，当血糖将至16.7 mmol/L时，开始输入5 %葡萄糖和胰岛素(3～4 g葡萄糖加胰岛素1 U)，同时给予小剂量胰岛素0.1 U/(kg·h)，纠正电解质紊乱，根据血钾和尿量决定是否补钾，积极控制感染，防治其他并发症[3]。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前及治疗后4、12、24、48、72 h血糖、血钠、血钾、血尿素氮及血浆渗透压变化，观察患者清醒时间，不良反应及死亡率。

2 结 果

2.1 相关生化指标及血浆渗透压 两组治疗后与治疗前相比血糖、血钠、血尿素氮及血浆渗透压均明显下降(P<0.05)，两组间比较无明显差异(P>0.05)。但观察组较对照组各项生化指标恢复时间明显缩短(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组患者血生化指标及血浆渗透压比较

2.2 意识改变情况 观察组16例，12 h内清醒2例，24 h内清醒6例，48 h后清醒4例，死亡4例。对照组有3例嗜睡、3例昏迷患者72 h后才清醒，4例患者在治疗后出现意识障碍加重趋势。两组治疗后观察组清醒时间较对照组明显缩短(P<0.05)。

2.3 死亡情况 观察组16例，治愈12例，死亡4例。死亡原因为心跳骤停1例，继发感染2例，呼吸衰竭1例。对照组15例，治愈9例，死亡6例，死亡原因心衰2例，脑水肿1例，肺部感染2例，肾衰1例。

3 讨 论

高渗性非酮症糖尿病昏迷是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，加上感染、创伤刺激的应急反应，促进体内儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素等激素分泌增加，使体内胰岛素降糖不敏感和代谢异常形成恶性循环，从而出现高血糖、高血钠及氮质血症。血浆呈高渗状态，患者出现严重脱水伴意识障碍，甚至出现休克、多器官功能衰竭，继续进展导致患者死亡。及时有效的治疗是降低死亡率的关键。治疗目的在于尽可能早起纠正体内高渗状态，避免重要脏器及组织细胞因长期严重脱水而功能受损，防治水电解质及酸碱平衡紊乱。目前内科常规治疗主要手段是静脉快速补液，早期由于患者多存在低血压或已经出现休克，补液种类常为生理盐水，但易于造成血管内钠潴留进一步加重高钠血症，血浆渗透压进一步升高，高渗状态很难改善。同时老年患者及心脏功能差的患者，快速补充盐水易导致急性左心衰。临床也大量使用0.45 %NaCl降低渗透压，但低渗液体易致血浆渗透压下降过快，可能诱发脑水肿，昏迷程度进一步加深，并可能出现血管内溶血反应。劳干诚等[4]提出胃肠内补液治疗可避免静脉补液不当引起的危险，但在昏迷、多器官功能衰竭、呕吐，合并上消化道疾患及严重肠胀气、贲门括约肌功能障碍者，应用明显受限。

朱柏乐等[5]曾报道连续性血液滤过治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷5例，效果较理想，为血液净化治疗高渗性非酮症糖尿病提供了新的方法。近年来血液净化技术不断完善，在临床上应用范围日益扩大，已逐步应用于各种常见危急重症患者的抢救与治疗。其原理是应用血泵驱动体外循环，以渗透原理持续缓慢清除溶质。在治疗电解质酸碱平衡的过程中，即可避免血液动力学的大起大落，又可按设计速度纠正内环境平衡，逐步缓慢纠正电解质、酸碱平衡紊乱，使血液、细胞内外液之间，在治疗中始终保持较小的差距，更符合生理状态。我们采用血液透析结合一般疗法治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷患者16例，成功救治12例，治疗后血液生化指标及血浆渗透压在不同时间点较对照组都得到很好的改善，清醒时间明显缩短，较大程度上降低了并发症及死亡率，充分体现了血液透析在本病救治中的重要作用。血液透析结合一般疗法治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷，比传统治疗有以下好处：①传统治疗采用静脉快速大量补充生理盐水，治疗后易加重高钠血症，同时血容量剧增易诱发心力衰竭、肺水肿，从而形成恶性循环，最终导致多器官功能衰竭致患者死亡；血液透析由于透析液钠离子浓度低于血钠，可通过渗透原理调节血液电解质和渗透压的稳定，很快缓解高钠、高糖及氮质血症，降低渗透压，并可通过超滤减轻体内水分过多所致心脏负担过重。②当患者出现明显低血压或休克时，多为严重的高渗状态，只能输注生理盐水扩容，待血压恢复后再输注低渗液体，这样加重高钠状态，不利于高渗状态纠正；而采用血液透析有利于大量快速补液，纠正高渗状态，清除体内高代谢所产生的残余物质，通过超滤可清除体内过多的水分，防止心衰。③血压正常伴明显高渗状态时，若静脉快速补入大量低渗液，可使血浆渗透压下降过快，导致脑水肿、溶血等，而血液透析可以很好避免上述并发症发生[7]。④静脉使用胰岛素往往致血糖下降过快，剂量难以准确掌握，而血液透析可以缓慢匀速减低血糖，效果肯定。对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者进行透析治疗时，同时应注意以下几点：①对有活动性出血的患者，尽可能采用无肝素透析，避免肝素化后导致出血增加。②对严重低血压或休克的患者，一旦血管通路建立，即应早期开始透析治疗，为避免透析初期血压继续下降，可以先从透析管路静脉端快速输注生理盐水。③严格掌握透析间期，若透析间期监测血浆渗透压仍持续升高，可在间隔4 h后行2次、3次透析。④不断改进透析技术，通过调节跨膜压，超滤，透析液钠离子浓度，血流量等，可以安全快速补液，这样既可纠正脱水，又可避免心肺功能衰竭等合并症发生。⑤对老年、心肺功能不全、多器官功能障碍、血浆渗透压升高明显及严重电解质紊乱患者，单纯补液一般无效，建议尽早行血液透析治疗。

参考文献

[1]许曼音,主编.糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社,2003：403-406.

[2]陈灏珠，主编.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社,2001：976-977.

[3]叶任高,主编.内科学[M].第6版. 北京：人民卫生出版社,2007：812-813.

[4]劳干诚，陈尚云.胃肠内补液治疗糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷[J].新医学,1995,27(4):176-177.

[5]朱柏乐，周再生,叶 晴,等.连续性血液滤过治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷[J].临床肾脏病杂志,2004,4(3)：106-108.

[6]李 伟,张 红,殷松楼,等.高渗性非酮症糖尿病昏迷的血液透析治疗[J].内科急危重症杂志,2006，12(1)：1-3.