冠状动脉慢性完全闭塞病变的不同介入途径选择及相关技术

陈纪言 董豪坚 孙硕

冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion，CTO)一般指冠状动脉完全闭塞且闭塞时间超过3 个月的病变［1］。在过去，由于其特殊的病理及解剖特点，虽然经过严格挑选病例，其手术成功率只有50% ～70%［2-5］。近年来，随着介入医师经验的不断积累，技术的逐步完善和器材的不断更新，CTO 病变的手术成功率可达80%以上［6-9］。尽管如此，其手术成功率仍显著低于非CTO 病变，且并发症发生率高，因而被称为介入手术治疗的“最后一块阵地”。

有资料显示，成功开通CTO 病变可缓解心绞痛症状［10］，提高运动耐量［11］和左心室射血分数［12］，改善患者对急性冠状动脉综合征的耐受力［13］，减少冠状动脉旁路移植术的概率［14］，且能改善临床预后(尤其针对前降支的CTO 病变)［3，15］。虽然技术和器材对于CTO 病变介入治疗的成功率影响很大，但介入策略的选择(正向或逆向途径)仍是决定手术成功与否的基础，所以在CTO 病变介入治疗前进行详细、深入的临床评估以及仔细阅片十分重要，正、逆向途径的有机结合，侧支循环的合理使用，将显著提高介入治疗的成功率(图1)。

1. 术前造影

图1 慢性完全闭塞病变介入策略的选择［16］

术前仔细研究CTO 病变的特征十分重要，术者通过冠状动脉造影情况，必要时结合冠状动脉CT 结果来了解CTO 病变的解剖和侧支循环情况(血管走行、分布、特征以及侧支循环的定位)，有助于术中快速判断病情变化、改变手术策略，提高手术成功率。双侧冠状动脉造影对于存在侧支循环的CTO 病变介入治疗非常重要，尤其是选择性双侧冠状动脉造影，可使侧支循环充分被对比剂填充，给术者提供CTO 病变血管最佳显影，帮助术者判断病变长度、血管大小以及CTO 病变远端血管的位置、病变远端纤维帽附近是否有大的分叉血管，从而制定最优的CTO 介入策略［17］。双侧造影对于判断导丝和其他器械的介入起点同样十分重要，可以显示侧支循环是否存在以及其大小、扭曲程度，帮助术者判断患者是否可行逆向介入治疗、行何种逆向介入治疗(对侧逆向或同侧逆向)。李晨光等［18］对329 例有良好侧支循环的CTO 病变进行侧支来源分析发现，前降支侧支来源于右冠状动脉58. 9%，来源于回旋支27. 9%，来源于自身循环13. 2%;回旋支侧支来源于右冠状动脉59. 1%，来源于前降支24. 2%，来源于自身循环16. 7%;右冠状动脉侧支来源于前降支43. 4%，来源于回旋支37. 2%，来源于自身循环19. 4%，由此可发现，大部分CTO 病变的侧支循环来源于对侧血管。

2. 冠状动脉解剖决定病变入径和初始策略

在完整、详细的冠状动脉造影图像中，有4 个影像学特征决定CTO 病变介入的途径和最初策略。(1)近端纤维帽的位置和形态。术者可通过造影或血管内超声(IVUS)来评估病变近端纤维帽的位置和形态，以明确闭塞病变的起始部位、是否有桥侧支和边支血管，从而判断使用正向导丝技术的可行性、选用何种导丝和器械、导丝和器械的进入点。(2)病变长度。闭塞病变长度≥20 mm 常意味着使用标准正向导丝技术将影响成功率且手术时间较长［19］，术者最好尽早改变策略，使用如内膜下寻径及重入真腔技术或逆向导丝技术。(3)远端纤维帽后血管重建区。涉及到的靶血管管腔直径、是否有大的边支、远端纤维帽形态，也是判断逆向攻击病变难易程度的重要信息。(4)侧支循环的大小、形态是否适合逆向导丝技术。最适合行逆向导丝技术的侧支循环应该是来源于正常或已行血运重建的血管，可以轻易通过导丝和微导管，较少扭曲，非唯一的CTO供血侧支血管且能顺利通过靶血管到达闭塞病变远端纤维帽。若有较理想的侧支循环血管，术者可以尝试使用逆向导丝技术作为初始策略。

3. 初始策略和介入途径

除上述提及的影像学特征，总的来说，短病变(＜20 mm)且近端纤维帽较为明确，同时闭塞远端血管情况良好，可以选择正向途径开通CTO 病变。日本的多中心CTO 注册研究已证实，病变长度＜20 mm 为快速通过CTO 病变的预测因子［19］。复杂长病变且近端纤维帽明确，同时闭塞远端血管情况良好，也可选择正向途径的内膜下寻径及重入真腔技术。其他合并闭塞远端血管情况不佳(如严重狭窄)或正向入路不明确的复杂病变，应首选逆向途径开通CTO 病变。由于CTO 病变较为复杂和多样，单独使用正向或逆向途径及相关技术时经常不能成功开通闭塞病变，但是正向和逆向途径联合不仅可以提高手术成功率，而且效率较高，可以缩短手术时间，减少手术辐射量、对比剂用量以及器械使用量。当遇到复杂病变或术中病情发生变化时，正向和逆向途径联合往往可以成为优化选择。

4. 正向途径导丝通过技术

大部分CTO 病变可首选通过正向途径开通，当单一导丝通过失败时，术者还可使用其他正向导丝技术进行尝试。(1)平行导丝技术:以一条导丝为路标，当该导丝进入假腔后，另植入一根导丝与之平行，从其他方向尝试进入血管真腔。(2)交替平行导丝技术:与平行导丝技术类似，不同的是，若第二根导丝进入假腔，退回第一根导丝，换头端更硬的导丝重新进入，两条导丝交替尝试，直到进入真腔。(3)伴行导丝技术:导丝成功通过闭塞病变但球囊或支架难以通过时，再进入两条导丝到达CTO 远端，为球囊或支架顺利通过提供支撑和通道。(4)重入真腔技术:当导丝进入血管内膜下形成假腔时，可换用更硬的导丝或使用CrossBoss 导管、Stingray Re-entry System 让导丝穿过内膜重回真腔。此方法可增加冠状动脉穿孔的概率，有经验的术者方可使用［20-22］。(5)球囊锚定技术:分为边支和主支锚定，当指引导管支撑力不足，导致球囊或导丝无法通过时，可以通过此方法增加指引导管支撑力，以便正向途径操作。(6)IVUS 引导CTO 介入:当近端纤维帽附近有较大分支可供超声导管进入时，可采用IVUS判断正向穿刺入口，或者当导丝进入血管假腔时，超声探头可进入假腔引导导丝穿破内膜进入真腔。

5. 逆向途径以及正、逆向途径联合导丝通过技术

一般情况下，冠状动脉开口完全闭塞或无法明确闭塞病变起始，同时侧支循环十分丰富的病例可以采用直接逆向途径处理CTO 病变，而正向途径失败，侧支循环良好的病例也可尝试逆向途径开通CTO 病变。迄今为止，CTO 介入治疗失败的主要原因仍为导丝不能成功通过闭塞病变。由于闭塞病变远端纤维帽常较近端软且薄［23-24］，逆向介入技术在正向导丝不能通过时可提高手术成功率［25-28］。使用逆向途径时，导丝可通过间隔支侧支、心外膜侧支以及桥血管等路径达到闭塞病变远端，进而穿过闭塞病变。在这些路径中，间隔支侧支作为心肌内血管，最常被使用且被认为最为安全;而心外膜侧支具有血管直径相对粗大的优势，但走行较为迂曲，导丝和器械有时难以通过，一旦损伤、血管破裂易造成致命性心脏压塞［26-27］。即使通过认真阅片、IVUS 指导等方式，也可能因CTO 入口附近有较大分支导致介入失败。尽管如此，随着术者技术及经验的积累，已有不少术者尝试采用心外膜侧支循环进行同侧或对侧逆向介入治疗而获得成功。

前文已经提到，大部分侧支循环来自对侧血管，逆向开通CTO 病变经常通过对侧起源的侧支循环，但当导丝不能成功通过正向途径，来自对侧的侧支血管不丰富或较为细小，部分患者的CTO 病变不能使用对侧冠状动脉发出的侧支血管作为逆向介入通道，通过同侧逆向通道开通CTO 病变就成为了可能［24，29-32］。使用同侧逆向介入方法处理CTO 病变较少报道，且技术难度较高，术者可使用双指引导管在冠状动脉口以双指引导管交替操作或仅用单一大腔指引导管，双指引导管在同一冠状动脉口操作易引起冠状动脉口损伤，而单一指引导管虽减少了这种风险，但由于正向和逆向途径操作均通过同一指引导管，指引导管支撑力的需求大大增加，所以此方法和途径一般不作为首选。同侧逆向介入途径，以前降支CTO 为例，其同侧侧支循环包括间隔支、对角支、自身桥侧支以及冠状动脉旁路移植术后桥血管，间隔支仍是最常用的逆向径路血管。值得重视的是，在同侧逆向介入治疗过程中，可能会损伤或闭塞供血侧支，导致严重的缺血发生。

逆向途径首先要明确侧支循环血管直径是否合适。侧支循环血管直径要足够大，尽量选择非扭曲的侧支，与近端管腔相通，且到达闭塞远端血管时需要有一定长度走行较为平直的血管，作为逆向攻击病变的“助跑”或方向调整的缓冲。因此，造影时充分显影十分重要。术者可使用微导管或OTW 球囊进行选择性造影来决定合适的通路。一旦确定合适的侧支通路，使用较软的导丝和微导管(Fine cross，Cordis Corp. ，Miami，FL 或Corsair Micro catheter，Asahi Intec Corp. )进入侧支血管，进入后换用亲水涂层导丝，中间可使用微导管行造影观察侧支血管走行，导丝与微导管交替前行至靶血管远端。若行进过程中微导管遇到阻力，可使用小球囊(1.25 mm或1.50 mm)低压扩张侧支通路。一旦微导管以及导丝进入到靶血管内，可换用相对较硬的导丝以便穿过CTO 闭塞段。部分情况下，逆向导丝穿过闭塞段进入正向指引导管内，微导管顺利推送至正向指引导管内或锚定导丝后推送微导管进入指引导管内，可使用300 cm 导丝或延长导丝、双微导管交换导丝、单微导管交换导丝等方法，转换为正向途径对病变进行处理。然而，很多复杂病例需要使用正向和逆向联合技术才能成功开通闭塞病变。(1)控制性正向-逆向内膜下寻径(CART):逆向导丝进入内膜下，球囊沿逆向导丝进入CTO 病变内膜下扩张，形成空隙，控制正向导丝进入此空隙，该空隙与远端真腔相连，正向导丝可进入闭塞病变远端真腔。(2)控制性逆向-正向内膜下寻径(Reverse CART):正向导丝进入内膜下，球囊沿正向导丝进入CTO 病变内膜下扩张，形成空隙，控制逆向导丝进入此空隙，该空隙与近端真腔相连，逆向导丝可进入近端真腔。由于此技术不需要球囊通过侧支循环，相对安全。

CTO 病变是心脏介入医师所面临的难点和挑战之一，不同病变有着不同的特点，根据病情选择合适的介入途径和相关技术，将大大提高CTO 病变的开通成功率，减少手术并发症发生率，给患者带来临床获益。

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