鞘管轨道在Inoue 球囊导管进入股静脉中的应用

朱玉峰 谭洪文 吴弘 白元 阚通 章伟 赵仙先 秦永文

经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)是治疗风湿性二尖瓣狭窄(MS)的主要方法，通过解除二尖瓣的机械性狭窄，降低左心房压力、肺循环阻力和右心室压力，从而提高患者活动耐力，改善生活质量，在临床广泛应用。然而，在手术过程中，经常遇到Inoue 球囊导管沿左心房钢丝送入股静脉困难，反复应用扩张导管扩张皮下组织均不能奏效，强行送入Inoue球囊导管则增加手术入路部位的血管并发症。因此，第二军医大学长海医院尝试使用7 F 血管穿刺鞘制作鞘管轨道以引导Inoue 球囊导管进入股静脉尝试解决这一问题，效果满意，现报道如下。

对象与方法

1. 研究对象:2008 年1 月至2014 年6 月在第二军医大学长海医院住院治疗的MS 并拟行PBMV 术的患者136 例，均具备手术适应证，无明显禁忌证。纳入18 例在术中出现Inoue 球囊沿左心房钢丝送入股静脉困难的患者作为研究对象，拟使用桡动脉鞘去除尾端结构并纵向全程螺旋形切开外鞘引导Inoue 球囊导管进入股静脉以顺利完成手术。

2. 方法:(1)鞘管轨道的制作 选用7 F 桡动脉血管鞘，剪除鞘管体尾端，包括侧位管道(图1A)，用刀片将鞘管纵向螺旋剖开，即为制作好的鞘管轨道，套上鞘管内芯备用(图1 B)。(2)实施方法 手术路径均经股静脉穿刺房间隔，手术过程与参考文献记载相同［1］。穿刺股静脉，完成房间隔穿刺并使用扩张鞘扩张股静脉穿刺口和房间隔穿刺口后肝素化，保留左心房钢丝。此时若Inoue 球囊导管沿左心房钢丝送入股静脉困难，则退出Inoue 球囊导管，沿左心房钢丝送入处理好的桡动脉鞘至股静脉，退出内芯，保留纵向切开的外鞘一部分在股静脉内，一部分在体外，使用两把血管钳将外鞘分开，将Inoue 球囊导管沿切开鞘送入股静脉(图1 C 和D)，待Inoue 球囊导管顺利进入股静脉后，退出切开鞘，继续完成余下手术过程。术后穿刺部位采用“8”字缝合法将股静脉缝合，以纱布覆盖并弹力绷带包扎。

3. 观察指标:Inoue 球囊导管送入股静脉的成功率、手术成功率及术后穿刺部位血管并发症等。

结 果

18 例患者均成功将Inoue 球囊导管导入股静脉并完成手术，成功率100%，术后穿刺部位无渗血、皮下血肿。

讨 论

PBMV 作为MS 的有效治疗方法，目前已经得到广泛应用［2-4］。然而实际操作中会经常遇到一些技术问题，比如房间隔穿刺技术、Inoue 球囊如何顺利进入二尖瓣口、是进行一次性大直径扩张还是小直径递增扩张、术中肺水肿、术中心律失常、腱索缠绕等处理涉及到许多操作技巧，文献中已有相关报道［5-6］，掌握这些技巧有助于提高手术成功率、减少并发症发生率。

在长期的临床实践中，遇到了一个不容忽视的技术问题，尽管房间隔穿刺完成后使用扩张鞘进行了充分的扩张，术中一部分患者在沿左心房钢丝送入Inoue 球囊导管经皮肤切口进入股静脉过程中发生推送受阻，有时反复推送以及反复扩张皮肤穿刺处，仍不能通过。可能与穿刺股静脉时进针角度以及在穿刺时压迫皮肤有关，进针角度小及在按压皮肤时穿刺，使穿刺针通过部分较坚韧的皮下组织;还可能与Inoue 球囊前端锥形的坡度较小，在导管的头端与导引钢丝之间存在较大的间隙，推送时一部分组织阻挡鞘管的前进有关。因此，要避免发生球囊导管经皮下通过困难，在穿刺股静脉时要先切口穿刺点处的皮肤，选择好穿刺点后，不压迫皮肤，与皮肤呈45°进针角穿刺，这样发生球囊导管进入股静脉困难的概率小，可以理解为经皮下组织穿刺到股静脉，通路中无坚韧的组织。有学者建议将球囊导管在体外与股静脉成90°，当球囊顶端进入股静脉后再将球囊放成水平状，继续向前推送［1］。实际操作中此方法有时也难以解决问题。房间隔穿刺完成后为避免导管相关的血栓形成需要进行充分的肝素化，若强行送入Inoue 球囊导管，有时引起钢丝扭曲，多次反复推送与扩张，常常增加穿刺部位的血管出血、术后皮下血肿、腹膜后血肿，甚至引起股静脉撕裂，Inoue 球囊导管失去送入股静脉的机会，导致治疗失败［7］。

图1 使用桡动脉鞘切开辅助Inoue 球囊导管进入股静脉示意图

轨道鞘管实际上为一纵向切开的去尾股动脉外鞘，其切开为纵向螺旋形，尽管切开边缘锐利，但边缘呈螺旋形，而且由于鞘管的弹性回缩能力，切开边缘在套上扩张鞘后仍然吻合良好，可顺利沿左心房钢丝送入股静脉。退出扩张鞘后，沿鞘管轨道送入Inoue 球囊导管时，会将轨道撑开。可能有学者担心锐利的边缘会损伤血管内膜。实际上轨道截面呈半圆形，但整体看切开边缘呈螺旋形，且由于鞘管的弹性回缩能力，边缘会紧贴包裹Inoue 球囊导管(图1D)，不会损伤血管内膜。而且因Inoue 球囊外层较坚韧，轨道边缘也不会损伤Inoue 球囊。

总之，本研究组在实践中摸索出一种方法，使用桡动脉血管鞘，去除尾端并纵向全程螺旋形切开外鞘，纵向切开的外鞘一部分进入股静脉，一部分留在体外，用两把血管钳将尾端分开，利用切开外鞘的可扩张性和平滑性过渡，引导Inoue 球囊导管进入股静脉，完成协助Inoue 球囊导管进入股静脉的任务后，退出切开鞘，可以避免股静脉穿刺部位因球囊勉强进入而遭受损伤。本研究纳入的18 例患者，均成功实现此目的，术后穿刺部位未见相关血管并发症发生，初步证明此方法安全可靠，值得推广应用。

［1］马长生，侯子山.二尖瓣球囊成形术//马长生，霍勇，方唯一，董建增.介入心脏病学.2 版. 北京:人民卫生出版社，2012:796-811.

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［3］侯子山，欧知宏，魏延津，等. 经皮球囊二尖瓣成形术的远期疗效.中华心血管病杂志，2009，37:994-997.

［4］黄浩，曾智.经皮二尖瓣狭窄球囊成形术的现状和未来. 中国介入心脏病学杂志，2014，22:601-603.

［5］张维东，马长生. 经皮二尖瓣球囊扩张术若干操作技巧. 中华心血管病杂志，2006，34:553-554.

［6］耿世彪.球囊直径递增法PBMV 术治疗外科闭式分离术后风湿性二尖瓣再狭窄64 例报告.哈尔滨医药，2008，28:6-8.

［7］吴海江，魏卫，崔宁，等. 介入治疗致腹膜后血肿的原因分析及诊治.中华急诊医学杂志，2009，18:1095-1096.