动脉导管未闭1251 例经导管介入治疗并发症分析

刘洋 张刚成 尚小珂 肖书娜 卢蓉 余莹 陈谦

动脉导管未闭(PDA)是常见先天性心脏病之一，发病率占先天性心脏病的10% ～21%，每2500 ～5000 例存活新生儿中可发生1 例。早产儿发病率会显著增加，出生时体重＜1 kg 患儿发病率可高达80%，女性多见，男女比例约为1∶3［1］。为进一步提高PDA 介入治疗成功率，降低并发症发生率及死亡率，探讨并发症发生的原因及防治措施，现将武汉亚洲心脏病医院经导管介入治疗1251 例PDA的并发症发生情况，总结报告如下。

对象与方法

1. 研究对象:2007 年1 月至2013 年12 月在武汉亚洲心脏病医院行PDA 介入封堵的患者1251 例，其中男351 例，年龄中位数7 岁(3 个月～62 岁)，体重中位数18(4.8 ～89.0)kg，发生并发症患者共83 例。

2. 方法:局麻或全麻(年龄＜8 岁)下穿刺右股静脉和股动脉途径置管，根据患者不同年龄及体重选择相应型号动、静脉鞘，经右股动脉送入猪尾导管。于主动脉弓降部造影，观察PDA 类型及位置，选择合适的封堵器进行封堵，重复主动脉弓降部造影，观察封堵器成形效果，明确有无残余分流、降主动脉有无狭窄，必要时测量升主动脉-降主动脉压差，术中进行心电图及压力监测，超声监测左肺动脉流速，评估满意后释放封堵器。采用Amplatzer 法行PDA 封堵术。封堵器由上海记忆合金、深圳先健及北京华医圣杰生产，大部分采用Amplatzer 蘑菇型封堵器、少部分采用Amplatzer plug 及肌部室间隔缺损封堵器(图1)。术中行经胸超声心动图和X 线检测，术后持续心电监测，术后第2 天复查心脏超声，随访1 年。溶血由尿颜色、血尿常规、肝功能和游离血红蛋白化验检查诊断;封堵器脱落由X 线影像和超声心动图诊断;残余分流由体征、X 线影像和超声心动图诊断;降主动脉狭窄及左肺动脉狭窄经超声心动图诊断。

结 果

1. 封堵成功率:1251 例患者中有13 例未成功，总封堵成功率99.0%。分析不成功原因:5 例患者PDA 过于粗大，无对应封堵器;4 例PDA 细小，建立轨道失败;1 例因术中出现心力衰竭放弃封堵;3 例试封堵失败。

2. 并发症发生情况:1251 例患者中发生并发症83 例(6.6%)。2 例患者死亡，其中1 例9 个月女性幼儿死于麻醉后的呼吸抑制，另1 例2 岁女性患儿术后出现封堵器移位，医源性降主动脉狭窄，第2 天行开胸取封堵器及PDA 结扎术，术后死于多脏器功能衰竭;1 例5 岁女性患儿血小板减少，早期大动脉水平有微量分流，术后第6 天血小板最低降至10 ×109/L，给予激素、补充血小板等治疗好转;1 例8 个月女性幼儿端孔导管头端脱落入左侧腘动脉，术后随访未出现局部栓塞、肢体坏死等并发症;1 例45 岁男性术中出现迷走反射，术前NYHA心功能分级Ⅱ级，给予对症处理后好转;1 例5 岁女性患儿导丝打折，术后随访未出现血管损伤;1 例溶血，经常规治疗后恢复正常;出院前复查心脏彩超，明确有残余分流5 例，假性动脉瘤2 例，股动静脉瘘5 例，穿刺部位血肿4 例;发热32 例;头痛17 例，胸痛11 例，头痛及胸痛症状较轻，解除制动后患者大多自然缓解，未给予特殊处理。

图1 本研究采用的封堵器类型

3. 特殊患者并发症情况:1251 例PDA 介入封堵患者中，低龄低体重(年龄≤1 岁，体重≤10 kg)患儿189 例(15.1%)，发生并发症10 例(0.8%)，包括残余分流2 例、发热8 例;心脏超声评估重度肺动脉高压(mPAP ＞50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)164 例(13.1%)，术中未出现肺动脉高压危象，发生并发症11 例(0.9%)，包括残余分流2 例、假性动脉瘤1 例、股动静脉瘘2 例、穿刺部位血肿1 例、发热2 例、胸痛2 例、头痛1 例;巨大PDA(体重＜8 kg，PDA 直径≥6 mm，或成人PDA 直径≥10 mm为巨大PDA)［1］51 例(4.1%)，发生并发症5 例(0.4%)，包括残余分流1、发热2 例、胸痛2 例。

讨 论

PDA 自然闭合极少，症状出现时间及预后依导管分流量而定，一般未治疗患者40%在45 岁前死亡［2］。外科动脉导管结扎手术，创伤大，住院时间长，病死率为0.5% ～1.0%。PDA 介入治疗技术成熟，是先天性心脏病介入治疗中成功率最高、疗效最确切的方法，介入经验丰富，操作谨慎、准确，可以有效减少并发症［3-4］。为进一步提高PDA 介入封堵的成功率，现着重分析以下几种并发症。

1. 封堵器脱落:封堵器脱落是先天性心脏病封堵术严重并发症之一，多发生于封堵术中，也有个别发生于术后24 h。常因封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当或器材本身质量问题等所致。蒋世良等［5-6］统计阜外医院2005 年以前850 例PDA介入封堵治疗显示，封堵器脱落率为0.59%;2009年统计该院2070 例PDA 介入封堵治疗，脱落率降为0.24%，下降了50%以上。朱鲜阳等［7］对沈阳军区总医院941 例PDA 介入封堵治疗患者分析显示，封堵器脱落率为0.21%。李奋等［8］分析国内10 家中心共3215 例患儿行PDA 封堵术显示，封堵器脱落2 例(0.06%)。武汉亚洲心脏病医院统计的PDA 封堵器脱落率为0，本中心的经验是选择合适的封堵器，术中封堵器的形状要好，可见明显的“腰征”，能降低封堵器脱落概率(图1)。

2. 溶血:主要与术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔内有关。临床主要表现为尿液颜色改变，呈现洗肉水样甚至茶色、酱油色。实验室检查游离血红蛋白显著增高，呈现高胆红素血症，血红蛋白进行性下降。治疗上给予激素、碱化尿液、大剂量地补充晶体液以保证充分稀释尿液，防止肾功能的损害。李俊杰等［9］统计的302 例PDA 封堵术后出现溶血2 例(0.66%)。一项对全军47 所医院2003年至2004 年PDA 介入治疗1176 例患者的分析显示，发现溶血6 例(0.51%)［3］。沈阳军区总医院941 例PDA 患者行介入封堵治疗，溶血3 例(0.32%)，经内科治疗痊愈［7］。蒋世良等［6］统计的2070 例PDA 封堵后溶血2 例(0.10%)，总体溶血率＜0.8%。本研究溶血并发症1 例(0.08%)。术后观察患者的尿色至关重要，及早发现并及时处理，多数患者能够治愈。但对于内科保守治疗不能缓解者，应给予外科干预。

图2 1 例术后封堵器位移的2 岁女性患儿术中影像

3. 残余分流:目前国内外采用的封堵方法是Amplatzer 法和可控弹簧栓子法。两种方法适用的人群不一样，术后即刻及远期残余分流发生率有一定差别。Pass 等［10］统计弹簧圈的术后即刻残余分流发生率为36%，术后24 ～48 h 为17.7%，术后l～6 个月为11.0%，术后12 个月为4.3%;而Amplatzer 封堵器术后即刻残余分流发生率为34.9%，其中主要为微量至少量分流，术后24 ～48 h为12.3%，术后1 ～3 个月为1.0%，术后6 个月为0.2%。上海儿童医学中心1995 年2 月至2004 年12 月共116 例PDA 患儿接受弹簧栓子封堵，手术成功率100%，术后即刻封堵率90.1%，1 个月后封堵率98.0%，12 个月后封堵率99.0%［8］。广东省心血管病研究所［11］、沈阳军区总院［12］等中心报道的术后即刻及远期残余分流发生率相当。本研究PDA 介入封堵术后即刻封堵率93.2%，出院前的封堵率99.6%。从上述文献统计数据分析，认为对残余分流患者密切观察，大部分残余分流能自行愈合，如果因残余分流导致溶血经内科治疗不能好转，予以外科干预。

4. 降主动脉狭窄:婴幼儿PDA 弹性较大，选择封堵伞时最好大于PDA 最窄处4 ～6 mm，对于管状PDA 要大于内径的1 倍以上，同时要使主动脉侧的伞不凸出在主动脉腔内，术后测量升主动脉到降主动脉的连续压力曲线，如压差＞10 mmHg，应该考虑有主动脉管腔狭窄，必须收回封堵伞，重新置入合适封堵器材或改外科手术［1］。此类并发症主要发生于以Amplatzer 法应用蘑菇伞封堵器的患者。李奋等［8］对国内10 家中心3215 例患儿行PDA 封堵术统计分析显示，主动脉缩窄2 例(0.06%)。蒋世良等［6］统计的阜外医院2070 例PDA 介入封堵则无此类并发症发生。沈阳军区总医院统计的941 例PDA介入封堵也无此类并发症发生［7］。本研究有1 例患儿术后出现封堵器移位，导致降主动脉狭窄，虽第2天开胸取出封堵器，但患儿仍死于多脏器功能衰竭。术中造影动脉导管蘑菇伞形状良好可见腰征，封堵器左盘面轻微凸向主动脉，升主动脉-降主动脉无连续压差，释放封堵器后封堵伞有明显回弹，但升主动脉-降主动脉仍无连续压差(图2)。患儿年龄小(2 岁)，体重轻(11.5 kg)，PDA 为长管型，漏斗部偏小，术中使用10 ～12 mm 蘑菇伞封堵器封堵，虽然释放封堵器后封堵伞有明显回弹，但升主动脉-降主动脉无连续压差。本中心考虑: (1)婴幼儿动脉导管内径较大，以管状形态居多，主动脉壶腹部小，主动脉腔直径狭小，常规蘑菇器置入后可能会凸入主动脉腔内，造成主动脉的变形和管腔狭窄［13］;(2)婴幼儿PDA 弹性较好，术后容易出现回弹，导致封堵器移位，出现医源性降主动脉狭窄;(3)该患儿为长管型PDA，漏斗部偏小，选择常规蘑菇伞易阻挡降主动脉血流。因此，对于低龄、低体重婴幼儿的粗大、漏斗腔短小的PDA，选择合适的封堵器至关重要，此患儿若采用肌部VSD 封堵器有避免发生医源性降主动脉狭窄的可能。戴辰程等［14］研究发现采用肌部VSD 封堵器更安全有效。同时术后应密切观察患者尿量，足背动脉搏动、皮肤温度变化或下肢血压，有异常随时复查心脏超声。

5. 左肺动脉狭窄:当肺动脉内压差＞5 mmHg，多普勒超声心动图显示左肺动脉血流速超过1.5 m/s 时，需调试封堵伞的位置，避免置放封堵伞时过分向肺动脉端牵拉，造成医源性左肺动脉开口处狭窄［7］。李奋等［8］对国内10 家中心3215 例患儿行PDA 封堵术发现，左肺动脉狭窄1 例(0.03%)。蒋世良等［6］统计的阜外医院2070 例PDA 介入封堵术患者，发现左肺动脉狭窄2 例(0.10%)。本研究无此并发症发生。此并发症与PDA 解剖形态有关，术中应对PDA 解剖形态有充分了解，根据解剖形态选择合适的封堵器有助于避免此种并发症发生［1］。

6. 血小板减少:PDA 术后并发血小板减少多发生于PDA 缺损较大、所需要的封堵器直径较大和术后存在残余分流的患者。廖祁伟等［15］认为与血小板的消耗和破坏有关，由于封堵器较大，短时间内会有大量血小板聚集在封堵器周围，使血小板消耗增加，导致血液循环中的血小板减少;由于存在残余分流，封堵后残留的细小通道致血流高速通过，血小板受到撞击而发生机械破坏，从而导致血液中的血小板数量减少。梁静等［16］认为PDA 封堵术后血小板急剧进行性降低时，在除外其他原因导致的血小板减少后，应考虑患者可能对封堵器中的涤纶片成分聚酯纤维过敏，从而导致过敏性血小板减少症。有研究认为约5%接受肝素治疗的患者可发生血小板减少［17］。因为此种并发症的发生率极少，本研究统计的PDA 介入封堵术后有1 例患者在术后第6 天血小板最低降至10 ×109/L，PDA 为6 mm，使用14～16 mm 蘑菇伞封堵器封堵，术后微量残余分流，给予激素、补充血小板等治疗好转，1 个月后复查残余分流消失(图3)。考虑此例患者PDA 管径粗大，使用较大型号的蘑菇伞封堵器，术后早期有残余分流，是出现血小板减少的原因。廖祁伟等［15］认为PDA封堵术后血小板计数＜20 ×109/L 或合并3、4 级出血风险的患者应输注血小板。

图3 1 例术后血小板减少患者的术中影像

7. 穿刺并发症:股动静脉瘘、穿刺部位血肿、股动脉血栓、股动脉假性动脉瘤。穿刺并发症与穿刺技术息息相关，熟练的穿刺技术可以显著降低此并发症发生率，应尽量避免同一部位反复穿刺;出现穿刺相关并发症，术后解除制动后适当限制活动，1 ～2周可痊愈。

8. 感染性心内膜炎:术前1 个月内若无感染发热史，术中消毒严格、操作规范。一般可避免该并发症的发生［18］。国内多家中心均无感染性心内膜炎发生的报道［5-12］。本研究1251 例PDA 介入封堵术后无感染性心内膜炎发生。

9. 其他:心前区闷痛、头痛、一过性高血压、发热等。此类不良反应症状较轻，给予对症处理很快能缓解。

总之，PDA 介入封堵的并发症发生率较低，术前严格筛选，术中操作规范、及时发现和妥善处理术中及术后并发症对患者的预后具有非常重要的意义。本研究病例分析为单中心回顾性研究有较多局限性，仍需多中心前瞻性研究来进一步证实。

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