使用肌高5 室间隔缺损封堵器封堵婴儿巨大动脉导管未闭的研究

尚小珂 黄鹤

动脉导管未闭(patent ductusarteriosus，PDA)是常见的先天性心脏病之一，发病率高，传统治疗方法为手术结扎。1967 年Porstmann 等首先用非开胸方法治疗PDA。随着介入封堵技术日趋成熟与介入器械的研发与改进，经皮封堵术已成为治疗PDA 首选术式［1-3］。然而低龄低体重婴幼儿的介入封堵术一直备受关注，特别是巨大PDA 患儿，因其血管纤细、PDA 直径接近降主动脉内径，术中操作困难、风险高、选用的合适封堵器常易遮挡降主动脉，处理起来极为困难［4-5］。本文回顾分析了武汉亚洲心脏病医院使用肌高5 室间隔缺损(VSD)封堵器封堵体重＜8 kg 的16 例PDA 患儿情况，探讨其治疗的临床经验、安全性和有效性。

对象与方法

1. 研究对象:收集2012 年1 月至2012 年12 月在武汉亚洲心脏病医院应用肌高5 VSD 封堵器经皮冠状动脉介入治疗(PCI)巨大PDA 婴儿患者16 例，其中男5 例，女11 例，年龄3.6 ～10.8(6.84 ±1.80)个月，体重3.8 ～7.8(6.28 ±0.99)kg。其中PDA 呈漏斗型6 例，长管型5 例，短管型3 例，窗型2 例，PDA 肺动脉端最窄处直径为3.5 ～7.7(6.2 ±0.6)mm。所有患儿均有不同程度的心力衰竭症状，有喂养困难、生长发育迟缓和反复呼吸道感染病史。入院后行心脏超声、X 线胸片、心电图明确诊断。心脏超声示:2 例存在少量心包积液，2 例合并左侧房室瓣轻-中度关闭不全，6 例合并三尖瓣轻度关闭不全，1 例三尖瓣中度关闭不全，1 例合并卵圆孔未闭。

2. 手术方法:方法基本同沈群山等［6］手术方式。术前备用肌高5 VSD 封堵器;禁食、禁饮4 ～6 h，并给予足够热量的葡萄糖和电解质静脉补液。由麻醉科医师使用咪达唑仑等药物进行复合麻醉，取平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，以Seldinger 法穿刺右侧股动、静脉，置入4 ～5 F 血管鞘，肝素化(50 U/kg)，在“J”型导丝导引下送5 F 端孔导管至右心室、肺动脉，分别测压力，通过PDA 至降主动脉、腹主动脉，交换4 ～5 F 猪尾管，行主动脉弓降部侧位造影，测量PDA 大小、形态、位置、PDA最窄处直径，留置加硬导丝，沿导丝送5 ～8 F 输送鞘至主动脉弓降部，送国产肌高5 VSD 封堵器(北京华医圣杰科技有限公司生产的封堵器及输送装置)至PDA 处封堵，经心脏彩超及透视证实，肌高5 VSD 封堵器位置及成形状态良好，主动脉水平未见异常分流，测量升主动脉-降主动脉无压力阶差，释放封堵器，结束手术。

3. 术后治疗及随访:术后常规给予抗生素预防感染1 d，术肢制动24 h 及沙袋压迫8 h，观察患儿的尿液颜色，次日复查血常规，观察血小板和血红蛋白变化，并复查超声心动图、胸部正、侧位X 线胸片及心电图。术后1、3、6、12 个月门诊随访，复查心脏超声和X 线胸片、心电图等。

结 果

1. 术中情况:16 例患儿中，15 例(93.8%)均首选肌高5 VSD 封堵器，并一次获得成功(图1、图2)。1 例患儿(体重7.5 kg)术中观察到PDA 直径仅3.5 mm(图3)，使用8 F 输送鞘装入10 ～12 mm PDA 封堵器，但释放后出现降主动脉狭窄(图4)，更换8 ～10 mm PDA 封堵器无法固定在PDA 上，换用10 mm 肌高5 VSD 封堵器后成功(图5、图6)。手术时间为15 ～46(26.33 ±11.07)min;X 线曝光时间为5.9 ～28.1(14.4±7.5)min。术前肺动脉收缩压56 ～81(63.94±13.06)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺循环血流量/体循环血流量(Qp/Qs)=(2.4 ～4.3)，中位数为3.3。术后测量肺动脉收缩压均小于30 mmHg，降至正常范围。所有患儿使用肌高5 VSD封堵器封堵后，均行升主动脉-降主动脉连续测压，压力阶差为0。术后1 d 复查心脏超声，无残余分流出现，房室瓣反流程度均减轻或消失。

图1 主动脉弓降部造影后大量对比剂通过PDA 进入肺动脉，PDA 呈管型，测量最窄处约7.5 mm。若常规使用18 ～20 mm 或20 ～22 mm 封堵器，左盘面势必会完全遮挡降主动脉(PDA，动脉导管未闭，下图同)

;图2 使用比常规封堵器小2 号的14 mm 肌高5 VSD 封堵器后，行升主动脉造影，封堵器主动脉侧略微凸向主动脉腔内，但仍留有足够的空间，之后测量压差为0。随访预后良好

图3 主动脉弓降部造影见PDA 呈漏斗型，最窄处仅3.5 mm;

图4 使用的8F 输送鞘装入10 ～12 mm PDA 封堵器，但出现了显著的降主动脉狭窄

图5、6 换用10 mm 肌高5 VSD 封堵器后成功。降主动脉释放封堵器，腰征显著，封堵器形态良好。动脉没有任何遮挡

2. 随访情况:16 例患儿中，15 例随访1 个月，14 例随访3 个月，10 例随访6 个月，4 例随访12 个月。随访患者超声心动图示，患儿无残余分流，无封堵器移位情况发生，各心腔内径基本正常。房室瓣反流程度均为轻度以下。

讨 论

不同于房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)，PDA 是所有简单型先天性心脏病中唯一有必要在婴儿期行手术治疗的疾病，特别是大型PDA［6］。国外婴儿封堵PDA 的适应证为相对严重的PDA 已导致显著的心力衰竭症状及生长障碍的患者［7］。在本研究中，所有PDA 患儿都存在严重的心力衰竭，因此，手术适应证明确。

国内对于低龄低体重PDA，无论是外科手术、微创手术，还是介入手术，都有一定的经验积累［8-10］，总体效果良好，但多集中在体重＞8 kg 的患儿，对于更低年龄和体重的患儿，在合并巨大PDA时，治疗效果并不太理想。从结果上看，介入方面鲜有报道，外科报道手术死亡率高达30% ～50%［8］，仅微创手术报道死亡率有所降低，但因一系列并发症的出现，效果并未让人满意［11-12］。国外指南从安全性角度指出:封堵大型PDA(最常见的圆锥形)必须限制在体重＞5 kg 的患者，即使患儿有中度心力衰竭的临床症状，也应等待体重达到8 kg 左右时实施手术［7］。但同时需要注意，这类患儿PDA 直径通常较粗，分流量巨大，几乎无自愈的可能，临床表现为难以控制的心力衰竭或肺部感染，药物治疗艰难，因此，尽快手术是唯一的选择［4，6］。在所有术式里，介入手术是公认的对患儿创伤最小的治疗方式，临床应将其作为首选［13-14］。但事实上，遇到极低龄低体重患儿时，很少采用介入手术治疗。引起介入术者顾虑的原因可能有以下几点:(1)这些患儿无一例外地需要使用较大的封堵器，较大封堵器的滞留盘凸入主动脉腔内可导致主动脉堵塞或缩窄，这是引起术者顾虑最重要的原因。(2)大而硬的输送鞘及扩张器通过心脏时，可致三尖瓣关闭不全而影响患儿的血流动力学。(3)由于婴儿胸腔的前后径小，使用输送鞘前端弧度很大，封堵器通过时，在远端易打折。(4)血管纤细导致穿刺困难。(5)封堵器滞留盘贴壁良好，也会产生轻度的压力阶差，此时难以决定是否需要更换封堵器。(6)婴幼儿血管弹性好，可能出现封堵器“回弹”现象。以上因素导致对体重≤8 kg 的巨大PDA 患儿多选择行外科手术，很少有中心愿意尝试介入手术。

在本研究中，15 例(93.8%)使用肌高5 VSD 封堵器均一次性获得成功，无一例出现并发症，提示肌高5 VSD 封堵器封堵婴儿巨大PDA 具有理想的成功率和良好的安全性。1 例患儿(7.5 kg)术中观察到PDA 直径仅3.5 mm，按照经验，首先选用10 ～12 mm PDA 封堵器，但降主动脉出现了狭窄，更换8 ～10 mm PDA 封堵器无法固定在PDA 上，换用10 mm肌高5 VSD 封堵器后腰征显著。特别说明，主动脉侧盘面仅仅是轻微凸出主动脉，形状非常理想。使用肌高5 VSD 封堵器封堵婴幼儿巨大PDA 的优点在于:其对称的双盘结构可以使封堵器更为牢固地固定在PDA 上，相比之下，可以选用小1 号甚至小2 号的封堵器进行封堵。另外，双盘的固定，使封堵器左盘面受到牵引力，较少出现凸入主动脉现象。此外，双盘结构还能够杜绝封堵器“回弹”现象。

在使用肌高5 VSD 封堵器时，术者总结了如下经验:(1)选择匹配国产肌高5 VSD 的封堵器型号。在笔者们长期大样本观察中，通常国产封堵器牢固封堵普通PDA 的直径是PDA 最窄径+6 mm(不同于国内普遍认为的增加4 ～6 mm)，小于该数值封堵器固定存在隐患。然而，巨大PDA 并不适合这个原则，巨大PDA 往往需要增加更大的比值，而且直径越大的PDA 需要增加得越多。如成人10 mm 的PDA 通常需要18 ～20 mm 甚至20 ～22 mm 封堵器才能固定牢固，儿童因血管壁弹性良好，理论上在此基础上还应加大1 号，但使用国产肌高5 VSD 的封堵器封堵婴儿巨大PDA 仅仅需要加4 ～6 mm 就可以牢固封堵。(2)对其他型号肌部VSD 封堵器的评价。本研究所用肌高5 VSD 封堵器特指左盘面比腰径大4 mm 和裙边2 mm，均收到良好的效果，无法对裙边3 mm 的封堵器做出评价。至于肌高7 VSD 封堵器是否更利于低龄低体重患儿的巨大PDA，笔者持否定态度。所有患儿的PDA 长度都足以被肌高5 VSD 封堵器的右盘面“夹闭”，其中有一例患儿PDA 长达13 mm，同样顺利地完成手术，如换用更长的封堵器，虽然可以完成手术，但可能存在医源性肺动脉狭窄的隐患。(3)输送鞘的选择。选择国产输送鞘的大小最大等同于患儿的体重数(kg)，极限是再加1 号，如6 kg 的患儿最大用6 F 的输送鞘，极限是7 F 的输送鞘。在选择输送鞘时，尽量首选小1 号的鞘管，同时对患儿还需要个体化操作，即便在经验范围内推送输送鞘时有阻力感，切勿强行推送，需要仔细辨别并选择。对于国内三个较大的封堵器厂家(北京华医圣杰、深圳先建科技、上海形状记忆)，输送鞘能装入的最大号封堵器也不相同，这与编制的镍钛合金丝密度以及阻流体的层数不同相关。如某封堵器可以用7 F 的输送鞘轻松推送14 mm PDA 的封堵器，而有的用7 F 的输送鞘推送12 mm PDA 的封堵器都很困难。(4)婴儿的血管穿刺。提高婴儿的血管穿刺水平没有捷径，相比之下，术前适当补液使血管扩张，对穿刺有一定帮助，但也需要注意补液总量和补液速度。另外，本院针对所有7 岁以下儿童都使用成人20 号桡动脉鞘管组套穿刺［20 G×2 in(1 in=2.54 cm)，Terumo Corporation］，20 号桡动脉穿刺针非常纤细，可大大减少穿刺并发症。本中心婴儿的血管穿刺由经验丰富的术者实施，至今未出现一例血管并发症。(5)合并重度肺动脉高压的处理。这类患儿因PDA 粗大，都存在重度肺动脉高压，但封堵后肺动脉压均降至正常范围。因此，这类患儿的肺动脉高压都属于动力性，无需特殊处理，但对麻醉医师提出了较高要求，包括术前麻醉管理、插管时选择定压通气方式，以保证患儿接受足够的潮气量、连续有创动脉血压的监测等。

综上所述，婴儿巨大PDA 由于自身特殊性，介入治疗存在极大风险，但对于经验丰富的介入医师而言，使用肌高5 VSD 封堵器会使手术的安全性及成功率得到一定的提升。早期的介入治疗能有效改善患儿预后，逆转肺动脉高压。另外还观察到，体重≤8 kg 的患儿即便PDA 直径不大，使用肌高5 VSD封堵器可能仍然比普通PDA 封堵器合适，但需要提供更多的临床证据进一步证实。

［1］张刚成，沈群山.婴幼儿动脉导管未闭介入治疗的临床研究.心血管康复医学杂志，2008，8:384-386.

［2］尚小珂，柳梅，张刚成，等. 左锁骨下动脉异常起源于左肺动脉合并动脉导管未闭和右位主动脉弓一例.中华心血管病杂志，2014，42:255-256.

［3］蒋世良，徐仲英，赵世华，等. 经导管封堵动脉导管未闭外科及介入治疗术后残余分流. 中国介入心脏病学杂志，2008，16:302-305.

［4］王琦光，朱鲜阳，张端珍，等. 体质量≤8 kg 小儿动脉导管未闭封堵治疗. 介入放射学杂志，2014，23:100-103.

［5］Pass RH，Hijazi Z，Hsu DT，et al. Multicenter USA Amplatzer patent ductusarteriosus occlusion device trial:initial and one-year results. J Am CollCardiol，2004，44:513-519.

［6］沈群山，张刚成，姚艺，等. 经皮介入封堵治疗低龄低体质量婴幼儿动脉导管未闭的临床意义. 实用心脑肺血管病杂志，2012，20:1569-1570.

［7］Horst Sievert，Ziyad M. Hijazi，Neil Wilson，et al. Percutaneous Interventions for Congenital Heart Disease. UK:Informa Healthcare，2007.

［8］安育林，周更须，王辉，等. 极低体重早产儿动脉导管未闭的床旁外科治疗.中国循证心血管医学杂志，2013，5:180-181.

［9］付松，封志纯. 床旁微创小切口钛夹闭合早产儿动脉导管110 例临床分析.中国综合临床，2013，29:765-767.

［10］完颜红心，单继平，范东晨，等. 介入封堵与外科手术治疗婴幼儿动脉导管未闭合并肺动脉高压的对比研究. 临床和实验医学杂志，2014，13:279-282.

［11］付松，封志纯.床旁微创小切口钛夹闭合早产儿动脉导管110例临床分析.中国综合临床，2013，29:765-767.

［12］张樑，许日昊，王天策，等. 非体外循环下经胸壁微创封堵术治疗动脉导管未闭的效果观察. 中国医药导报，2013，10:68-70.

［13］蒋世良.动脉导管未闭介入治疗. 中国介入心脏病学杂志，2009，17:352-355.

［14］孟庆智，徐东进，陈维，等.先天性心脏病介入治疗17 例并发症的原因及处理.中国介入心脏病学杂志，2012，20:207-211.