冠心病合并外周血管严重病变手术入径选择一例

田兵 荆全民

患者 女，60 岁。30 岁时曾患多发性大动脉炎，此后间断口服中药治疗，仍有肢体发凉、怕冷、无力，伴动脉搏动弱。15 年前开始出现心前区闷痛，近4 个月来无显著诱因即出现胸痛，疼痛程度较前加重，于当地医院应用冠心病二级预防药物系统治疗后未显著好转，于2012 年9 月就诊于沈阳军区总医院。既往无高血压、糖尿病病史。入院查体:双侧桡动脉、肱动脉搏动消失，双侧股动脉搏动微弱，双侧足背动脉搏动消失。入院心电图:Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST 段下斜型下移0.2 ～0.3 mV，T 波倒置。心脏超声:左心室舒张末期内径51 mm，二、三尖瓣轻度反流。左心室射血分数(LVEF)41%，室间隔厚度9 mm，左心室后壁厚度8 mm，左心室前壁、下壁运动减弱。拟行冠状动脉造影检查，必要时行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，鉴于既往有大动脉炎病史以及体检未发现理想手术入径，造影前完成大动脉CT 血管造影(CTA)评估。

术前动脉入径评估:外周血管CTA 检查结果示，无名动脉和左锁骨下动脉均闭塞，上肢入径可能性无。腹主动脉狭窄，双髂动脉分叉高度狭窄。双髂动脉存在，但股浅动脉闭塞。双侧股动脉尚可，触诊搏动弱，考虑与腹主动脉、髂动脉严重狭窄相关。考虑患者大动脉炎的原发病特点，检查炎性指标，红细胞沉降率14 mm/h，抗O 等风湿因子阴性，适合行PCI 术，根据CTA 结果选用右股动脉作为冠状动脉造影及治疗入径。

冠状动脉造影与PCI 过程:2012 年9 月行PCI。经右股动脉入径，推送超滑导丝经髂动脉至腹主动脉，但在腹主动脉受阻。超滑导丝及JR3.5 6 F 造影导管均未能通过腹主动脉。推送造影导管至近腹主动脉，造影示腹主动脉及髂动脉重度狭窄(图1)，双肾血管正常(图2)。换用冠状动脉BMW 导丝通过腹主动脉病变。应用Sprinter 4.0 mm ×15 mm冠状动脉球囊扩张腹主动脉高度狭窄处。造影导管通过病变并完成冠状动脉造影。提示，左冠优势型，右冠状动脉细小，左前降支(LAD)中段90%狭窄(图3)，右冠状动脉(RCA)中段、远段2 处90%狭窄(图4)，左回旋支(LCX)正常(图5)。考虑RCA 较小，且LAD 向RCA 发出侧支，单处理LAD 狭窄，RCA 狭窄予以药物治疗。LAD 置入EXCEL 2.5 mm×33 mm、3.0 mm×29 mm 支架2 枚相连(图6)，血流TIMI Ⅲ级。腹主动脉高度狭窄，患者双上肢血管均高位闭塞，需要保留后续的PCI 通路，为以后介入需要，腹主动脉姑息性置入Genesis 7.0 mm×19 mm 支架(图7)。

首次PCI 结束，并保留了腹主动脉通路。患者出院后口服阿司匹林100 mg、每日一次，氯吡格雷75 mg、每日一次，阿托伐他汀20 mg、每日一次。术后未再发心绞痛症状。

双下肢通道的重建:2013 年7 月(首次PCI 术后10 个月)患者出现双下肢无力，行走时下肢疼痛加重。于2013 年7 月31 日再次入院。再次经右股动脉行冠状动脉造影示，LAD 原支架内无狭窄，RCA 造影结果同前。腹主动脉原支架无再狭窄，双髂动脉开口90%狭窄(图8)。考虑患者双侧髂动脉重度狭窄，已严重影响下肢供血，虽然合并股浅动脉闭塞，但仍考虑分叉高度狭窄是影响下肢供血主要因素，且双侧股动脉为以后再次行PCI 唯一通道。因上述原因，决定行双侧髂动脉支架治疗，采用双股动脉入径。右侧更换8 F 长鞘，左股动脉穿刺后置入8 F 股动脉长鞘。于双侧髂动脉球囊预扩张后，两髂动脉置入Genesis 8 mm×30 mm 支架并对吻后扩张。造影示，双侧髂动脉支架扩张良好(图9 ～10)。术后30 min，患者出现右下腹疼痛，其右下腹可触及2 cm×2 cm 肿物，考虑血肿可能性较大。再次复查造影，见右侧旋下浅动脉分支出血。造影指导下，徒手压迫2 h 未能有效止血(图11)。考虑右侧旋下浅动脉分支非主要血管，阻断其血流后损伤较小。故置入2 枚神经科专用GDC 弹簧圈封堵出血小血管，复查造影，血管封堵成功(图12)。术后3 d 出院。术后3、6、12 个月电话随访，未再发下肢疼痛及心绞痛症状。

讨论 研究资料表明，大动脉炎在全世界不同人种中均有发病，男女均可累及，尤以东亚女性最为多见［1］。由于多发性大动脉炎是大动脉管壁呈全层炎症，中层弹力纤维破坏，进而纤维组织增生，可发生于全身的任何大动脉血管，造成动脉系统血管局部或者弥漫性狭窄病变［2］。大动脉炎多发生于年轻人，但随着年龄增长，也可以在大动脉炎基础上合并动脉粥样硬化性血管病，进一步损害动脉系统，造成冠心病、周围血管闭塞等［3-5］。经皮穿刺冠状动脉腔内成形术结合支架治疗外周动脉病变成功率高，临床症状缓解显著，远期疗效良好［6］。

本例患者多发性大动脉炎病史30 年，外周动脉搏动减弱或消失，术前需要评价介入入径。CTA 是一种优于超声的有效评价方法，但对比剂剂量较难控制，需要关注肾功能，且介入前需要评价风湿因子的状况，预估PCI 预后。

图1 腹主动脉及髂动脉重度狭窄;图2 双肾动脉未见狭窄;图3 左前降支中段最重处90%狭窄;图4 右冠状动脉中段远段2 处90%狭窄;图5 左回旋支正常;图6 左前降支支架置入术后;图7 腹主动脉置入支架术后造影;图8 双髂动脉开口90%狭窄;图9 双侧髂动脉支架对吻扩张;图10 双侧髂动脉最后造影;图11 右侧旋下浅动脉分支出血;图12 弹簧圈置入后影像

PCI 需要介入通路的支持，通常选用桡动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉等，极端情况下选择锁骨下动脉和颈动脉。桡动脉表浅，穿刺时不易损伤毗邻结构，徒手压迫止血比较容易，出血等并发症发生率较低。股动脉管腔粗大，易于穿刺，是PCI 的常规入径。对于桡动脉扪不清、Allen's 试验阴性、瘦小女性、低血压、血流动力学不稳定的患者宜首选股动脉入径。而本例患者由于原发的大动脉炎(头臂干型)，上肢所有入径，桡动脉、尺动脉、肱动脉、锁骨下动脉和颈动脉等均未纳入考虑，下肢入径成为唯一选择。

术中及术后需注意PCI 入径的维护，考虑全面，不能局限于冠状动脉专科技术方面，需增加处理复杂多学科问题的能力，考虑患者的长期生存需求，冠状动脉血管和大动脉血管仍需要长期再介入治疗的预估准备，寻找并长久保持合适手术入径非常关键。该患者右股动脉反复穿刺，术后右下腹疼痛，再次复查造影见右侧旋下浅动脉分支出血，对该类患者首选徒手压迫，压迫2 h 未能有效止血，分析该动脉非主要动脉，予以阻断血流后无显著并发症发作，可以置入弹簧圈，最终封堵成功。

［1］Schmidt WA. Use of imaging studies in the diagnosis of vasculitis.CurrRheumatol Rep，2004，6:203-211.

［2］Maffei S，Di Renzo M，Bova G，et al. Takayasu＇s arteritis:a review of the literature.Intern Emerg Med，2006，1:105-112.

［3］Bertrand OF，Larose E，Rodes-Cabau J，et al. Incidence，predictors，and clinical impact of bleeding after transradial coronary stenting and maximal antiplatelet therapy. Am HeartJ，2009，157:65-169.

［4］陈阳，徐仲英，胡海波，等. 支架置入术治疗大动脉炎所致右肺动脉狭窄伴左肺动脉缺如一例. 中国介入心脏病学杂志，2012，20:177-179.

［5］Maksimowicz-McKinnon K，Hoffman GS. Takayasu arteritis:what is the long-term prognosis. Rheum Dis Clin North Am，2007，33:777-786.

［6］李成祥，贾国良，郭文怡，等. 10 例多发性大动脉炎的介入治疗. 中国介入心脏病学杂志，2002，10:90-92.