超声检查在肩袖损伤诊断中的价值

江友泉 吴成蓉 艾红 邱裕生 尹战海

超声检查在肩袖损伤诊断中的价值

江友泉 吴成蓉 艾红 邱裕生 尹战海

在临床上肩痛及肩部活动受限非常常见，是仅次于背痛和膝痛，发病率位列第三的运动系统痛性疾病，约占16%～26%［1－2］。而肩袖撕裂是引起肩痛最主要的原因，约发生在65%～70%的患者身上［3］。随着年龄的增长，肩袖撕裂发生率逐年增加，特别是年龄＞70岁的人群，超过50%存在肩袖部分撕裂或全层撕裂，但部分无明显症状［4］。因此早期诊治肩袖撕裂非常重要，否则撕裂面积将逐渐增大，疼痛逐渐加重［5］。撕裂的肩袖常伴有不可逆的脂肪变性［6］，一旦肌腱发生变性，肩袖修复术后撕裂复发的可能性增加到94%［7－8］。超声检查可作为肩关节疾病早期诊断的首选工具［9］。超声检查既能对肩关节及其周围软组织进行多方位成像，又能实时动态观察各肌肉、韧带运动情况，而又无辐射危险。这使得超声检查在肩关节疾病诊断与治疗中的作用日益得到重视。超声检查最常见的肩袖及其他组织疾病主要包括：肩袖及肱二头肌长头腱异常，盂肱关节、肩锁关节损伤和涉及到肩关节周围其他软组织的病变［10］。

一、肩关节解剖、超声技术及影像

通常情况下，肩关节超声先检查肱二头肌长头腱，再依次检查组成肩袖的四肌肌腱：肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱。分别对各肌腱的长轴、短轴切面进行观察，扫描范围包括肌腹、肌－腱连接处到肌腱止点之间［10］。遵循的统一具体步骤如下：患者坐于检查床上，检查者站在患者肩部侧前方，先检查健侧，再检查患侧。首先嘱患者双侧前臂向上平放在双侧大腿上，横切（transverse）检查肱二头肌长头肌腱，再纵向（longitudinal）检查。接着嘱患者外旋前臂，先横向（transverse）后纵切（longitudinal）检查冈下肌腱。后嘱患者内外旋前臂，检查喙肩韧带和肱骨头有无撞击。再嘱患者做手插在同侧后裤兜的动作，先在肩胛骨平面内检查冈上肌腱轴位像，再检查横切像。最后嘱患者做手搭在对侧肩上的动作，检查冈下肌腱轴位像和横切像。

（一）肱二头肌长头腱

肱二头肌长头腱是肩关节中唯一具有腱鞘组织的肌腱，其中一段位于关节腔内。超声检查时，患者上肢处于中立位，面向技师而坐，屈肘90°，掌心向上放在大腿上。超声探头放于肩前，垂直于肌腱方向，作为肩关节超声检查的起步。横切面上结节间沟中有肱二头肌长头腱及其腱鞘，以及血管和脂肪组织。横切面上，长头腱表现为处在沟内的椭圆形高回声信号，腱鞘内包绕少量液体（液体厚度＜2mm）。正常肌腱厚度横切面均值为5mm，而纵切面均值为2．6mm，但受到年龄、性别、生活习惯及肌肉活动度等因素的影响，肌腱厚度会发生变化［11］。纵切面上表现为条索状高回声信号影。横切面及纵切面都必须检查到，并且要求从结节间沟近端观察到肌－腱连接处（图1，2）。同时动态观察抗阻屈伸肘关节过程中长头腱的信号变化。此时可动态观察肱横韧带在前臂内旋、外旋时的完整性，一般表现为极薄的跨过结节间沟的条带。长头腱关节内部分可通过外旋上肢，将探头沿着结节间沟向上纵行移动探测到［10，12－14］。

（二）肩胛下肌腱

肩胛下肌起于肩胛骨前面，止于小结节，部分靠上的肌纤维跨过结节间沟，止于大结节，并入肱横韧带及喙肱韧带，其肌腱位于三角肌与肱骨头之间［10］。

检查完长头腱，要求患者外旋上肢以备检查肩胛下肌。为了进行纵切扫描，超声探头沿着肌束方向放置，并放于平齐喙突的水平。从纵切面上看，肩胛下肌肌腱表现为凸起的边界清晰的回声信号（图3）。由于该肌较宽，因此要上下移动探头才能完整的观察到全部的肌束。为了完整的诊断该肌及肌腱，有必要进行上肢内收位时内旋－外旋上肢的动态测量。在横切面上看，因肩胛下肌属多羽状肌结构，肩胛下肌腱内可见一系列的缝隙的低回声信号。而小结节处存在一平坦的光滑下坡状外形，并向腱－骨结合处延伸［10，12，15－16］（图4）。

（三）冈上肌腱

冈上肌起于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下及盂肱关节上方，止于肱骨大结节的上部。当探头放于肩峰外侧时只能观测到冈上肌腱位于肩锁关节弓与肱骨头之间的一部分。这就要求在观测冈上肌末梢部分时患者应处于标准的中立位。为了更好的观察冈上肌腱，区别细微病态变化，上肢最好处于完全内旋，肩关节过伸位并使肘关节屈曲，将前臂朝后方，手掌放于髂骨翼处，也称之为Crass体位。通过这个体位，冈上肌旋转更靠前，而肩峰远离肌腱使得肌腱能够被完整的观察到。在冈上肌检查过程中大结节及肱骨头是非常重要的骨性标志。从纵切面上看，冈上肌为鸟嘴样的高回声信号，跨过光滑低回声信号的关节软骨和高回声信号的肱骨皮质，止于大结节（图5）。冈上肌腱位于肩峰－三角肌下滑囊内，该滑囊内存在低回声信号的液体。从距大结节止点2cm处测量，冈上肌厚度均值为4．6mm。在横切面上看，冈上肌呈凸起的中等回声均匀质地信号（图6）。同时动态观察被动内收－外展上肢过程中冈上肌情况［10，12－13，15，17］。

（四）冈下肌及小圆肌

冈下肌位于冈上肌的后下方，起于冈下窝止于大结节。而小圆肌位于冈下肌后下方，起于肩胛骨侧缘止于大结节。从后方检查冈下肌及小圆肌，将超声探头放于盂肱关节上，前臂横于前胸，手掌放于对侧肩部。冈下肌较小圆肌大而且长，这就使得在两肌腱大结节止点处更加容易区分开。两肌腱止点位于大结节后面两个分开的平面上。纵切面上，两肌均表现为肌纤维样信号。冈下肌为鸟嘴样形态（图7），而小圆肌为稍薄的三角形结构。横切面上，两者都呈现出凸起的中等回声信号（图8）。同时动态观察上肢内收时被动内旋－外旋时两肌情况［10，12－13］。

二、肩袖病理状态下超声影像

超声检查对于肩部疼痛及丧失功能的患者来说是非常有用的手段。它能分辨肩袖及肱二头肌长头腱的异常改变。

（一）肩袖异常

超声下肩袖异常的主要表现为：部分撕裂、全层撕裂、肌腱炎、钙化以及撞击。肩袖撕裂最常见于冈上肌腱。肌腱撕裂可分为部分撕裂、全层撕裂两种类型。部分撕裂一般发生在肌腱局部，主要影响冈上肌的前三分之一，纵切面及横断面超声显示为局部细小低回声信号（图9），若部分撕裂范围较大，则可能观察到肌腱外形弧度不规整，存在塌陷情况，可同时测量撕裂大小。部分撕裂可能出现在滑囊侧、关节面侧或者肌腱内部。全层撕裂是从肌腱滑囊侧直接贯穿至关节面侧，分为：小撕裂（＜1cm），大撕裂（1～3cm）以及巨大撕裂（＞3cm）［18］。在急性撕裂时，肌腱回缩，但还未完全消失，超声检查更易发现肌腱断端（图10）。而在慢性撕裂时，肌腱末端消失在肩峰下。通常情况下，肱骨头大片区域无冈上肌腱覆盖，称之为“naked－head”征。而在肩峰－三角肌下滑囊、盂肱关节、肩锁关节内的异常积液可作为判断肌腱全层撕裂的第二征象。检查完冈上肌腱的全层撕裂，进一步检查冈下肌及肩胛下肌，寻找各肌腱中的巨大撕裂。要将冈下肌从肱骨头止点处分辨出来非常容易，只须内旋－外旋上肢时动态观察（图11）。肩袖钙化在肩关节超声检查过程中很普遍，它们通常位于冈上肌腱止点位置。钙化性肌腱炎可分为3期，即钙化灶形成前期、钙化期和钙化后期。在钙化期，钙化形成后经过一段静止期即开始钙化灶再吸收，直至吸收完全进入钙化后期［19］。钙化沉积物的回声信号可表现为边界清晰的高回声区（Ⅰ型，图12）、模糊的高回声区（Ⅱ型，钙化再吸收开始）及阴影缺失（Ⅲ型，钙化吸收完全）即浆液状钙化［20］，这与钙化灶的形成及再吸收过程是相对应的。冈下肌萎缩也是另一个判断撕裂的征象。冈下肌腱撕裂与冈上肌腱撕裂相关，但肩胛下肌腱撕裂可单独发生。当肩胛下肌腱出现完全撕裂时，超声下可见肌腱的消失和肱骨头的裸露。同样可以通过内旋－外旋上肢时动态观察肩胛下肌的撕裂情况（图13，14）。肩胛下肌的撕裂常并发肱二头肌长头腱的脱位［10，12］。

图1～8 肱二头肌长头腱及肩袖肌腱正常超声影像。图1肱二头肌长头腱纵切面影像；图2肱二头肌长头腱横断面影像；图3肩胛下肌腱纵切面影像；图4肩胛下肌腱横切面影像，腱内可见缝隙状低回声信号（如图中星号位置）；图5冈上肌腱纵切面影像；图6冈上肌腱横断面影；图7冈下肌腱纵切面影像；图8冈下肌腱横断面影像

图9～12 肩袖肌腱异常影像。图9冈上肌腱内部分撕裂；图10冈上肌腱全层撕裂；图11冈下肌腱全层撕裂；图12冈上肌腱横断面钙化灶

图13～14 肩胛下肌纵切面动态超声影像。图13内旋上肢时影像；图14外旋上肢时影像见肌腱内部分撕裂

超声检查对慢性肩袖损伤、神经损伤等原因导致的腱病、肌病也有较高的诊断价值。慢性肩袖损伤导致的肌腱损伤变现为肌腱变薄，腱内因出现不同程度的钙化表现为局部回声增强。慢性撕裂或神经支配缺失导致的肌肉萎缩在超声影像上表现为肌肉变薄，回声减低；肌肉组织脂肪侵润表现为超声纹理模糊不清，回声弥漫性增强或减低。

（二）肩关节撞击征

肩关节的主要撞击类型分为：前上方撞击即肩峰下撞击（最常见）、前中方向撞击和后上方向撞击。肩峰下撞击可通过动态探查观察到，探头应该以斜冠状位放于肩峰外侧缘。探查时先将上肢内收、内旋，再外展。正常情况下，冈上肌腱及肩峰－三角肌下滑囊在肩峰下平滑的移动，无活动受限和痛感。Neer’s和Hawkin’s试验可用来评估与肩袖损伤和肱二头肌长头腱炎相关的肩部疼痛。检查时肩部首先处于中立位，再最大限度的前屈盂肱关节，即可使冈上肌腱和肱二头肌长头腱与肩峰的前外侧缘撞击。其次，上肢前屈90°，内收、内旋，挤压喙肩韧带下方的冈上肌腱止点及肩峰下滑囊［10，15］。

（三）肱二头肌长头肌腱异常

肱二头肌长头肌腱最常见的异常为：腱鞘炎、肌腱变性、肌腱脱位以及撕裂。

肱二头肌长头肌腱腱鞘炎的超声征象为：由低回声或回声信号缺失的变厚组织引起的腱鞘膨胀，伴有或不伴有局部渗出以及可能的局部多普勒富血管征象，并且能在两个不同的横切面上观察到上述影响。急性腱鞘炎为无回声信号的腱鞘变宽及正常的肌腱回声信号，而典型的慢性腱鞘炎为肌腱局部信号不均匀及纤维质地的信号缺失。肱二头肌长头腱肌腱炎的超声信号以低回声和肌腱变厚信号为代表。在肱二头肌长头肌腱脱位时为空虚的结节间沟及大多数的向内侧移位的肌腱。肌腱部分撕裂通过纵切面和横切面均可观察到，即肌腱内的低回声信号区。对长头腱完全断裂做出临床诊断不难：回缩的肌肉在上臂的中1／3处可触及软组织团块，称之为“Popeye（大力水手）”征。一般情况下，在检查新近断裂的肱二头肌长头腱时，超声应该能找到断裂肌腱两残端，其常漂浮在血肿内［10，12－13］。

三、超声诊断的准确性

超声检查在临床中的广泛应用，使得人们对其诊断可靠性做了大量的研究。有研究表明，通过对外科医生进行超声的使用培训，能够提高其对肩袖全层撕裂的认识。超声诊断的价值取决于有经验的超声技师［21］，而要获得诊断肩袖撕裂的可靠经验，超声技师至少要完成100例肩袖撕裂病例的超声检查［22］。培训后，对肩袖全层撕裂的超声诊断在技师之间差异性小，但对部分撕裂及肌腱内撕裂的诊断差异性大［23］。

有研究显示在评估肩袖全层撕裂时，超声检查与MRA检查相当，但在评估肩袖部分撕裂时超声检查较差［24］，特别是＜1cm的撕裂，超声敏感性及特异性明显下降［25］。而一份Meta分析指出经过专业的超声培训能够提高对肩袖撕裂的诊断水平，特别是对全层撕裂诊断的敏感性及特异性能分别达到92．3%和94．4%，而部分撕裂只能达到66．7%和93．5%［26］。超声检查对正常或完全断裂的肱二头肌长头腱能做出正确的判断，但在评估肱二头肌长头腱部分撕裂及肌腱变性、肌腱炎方面欠准确［27］。另有研究发现超声诊断为肌腱炎的病例中，75%在术中证实为部分撕裂［28］。

在对肩袖撕裂大小的评估中，超声对肩袖撕裂大小平均低估约15mm，而MRA的低估值平均约4mm。因此超声检查可用于排查怀疑有肩袖撕裂的患者，若超声检查阳性，则可考虑行MRA检查［29］。同时超声应用于评估肩袖脂肪浸润情况，并对其进行分级，其价值与MRI相当，可作为肩袖各肌肉脂肪退变的初步检查方法［30］。

四、超声引导下穿刺诊断及治疗

超声引导下穿刺辅助诊断及治疗日益受到人们重视，一组对145例患者的临床对照研究表明，超声引导下穿刺治疗慢性肩峰下滑囊炎能够提高疗效，特别是增加患肢的被动活动范围［31］。但一份Meta分析指出超声引导下穿刺与盲穿之间，对改善患者疼痛及增加肩部活动范围差别虽有统计学意义，但无临床意义［32］。Gilliland等［33］学者长期观察研究显示超声引导下关节内及周围穿刺注射能够显著提高穿刺的准确性，并且提高患肩的短期疗效（6周内），但是长期疗效（6周后）方面与盲穿无区别。钙化性肌腱炎是相当一部分肩痛患者的病因，而超声引导下灌洗抽取钙化沉积物治疗钙化性肌腱炎具有并发症少、临床效果显著的优点，已经成为解决此原因肩痛的较为有效的治疗方案［34］。

五、三维（3D）超声、多普勒显像、动态超声在肩袖诊断中的应用价值

二维（2D）超声已普及应用，而多普勒超声和3D超声等技术的价值也逐渐被发掘出来。3D超声在冈上肌腱撕裂方面能得到满意的显像，诊断全层撕裂的敏感性为87．5%，特异性为90%，而同时对比的MRA其敏感性为97．5%，特异性为90%［35］。但也有研究显示3D超声在诊断冈上肌腱撕裂中与2D超声相比，敏感性及特异性无明显差别，仅能显著缩短检查时间［36］。多普勒超声对血流变化情况敏感，可用来发现异常增生的血管组织，但 Walmsley等［37］对41例临床证实的黏连性肩关节囊炎患者行多普勒超声检查发现，血管增生的富血管区不能作为黏连性肩关节囊炎的早期诊断特异标志。前面已对动态超声在检查肩袖各肌腱异常改变进行过描述，Kim等［38］利用动态超声检查冈上肌腱肩峰下活动空间，评估其大小，预测肩关节功能丧失情况，协助诊断、评估黏连性关节囊炎的严重程度。Wu等［39］利用动态超声检查冈上肌腱撕裂患者同侧喙肩韧带，用来发现此类损伤中异常的运动力学的改变。Daghir等［40］发现肩峰下撞击征及正常人的肩峰－三角肌下滑囊的动态超声表现相同，一般情况下无必要单独收集肩峰下撞击征患者的肩峰－三角肌下滑囊动态超声情况。对于难以明确的肩袖撕裂伤，可以在进行超声检查同时嘱患者进行抗阻主动活动，这时肩袖撕裂处肌腱残端之间的间隙扩大，有利于诊断。肩袖损伤修复手术后的定期随访也可以通过超声检查完成，可以了解修复肩袖的厚度、连续性，对进一步的康复训练具有指导作用。

六、肩关节损伤相关参数

肩峰－肱骨头间距（acromion to head distance，AHD）是常用的研究肩关节损伤的参数，而利用超声测量AHD是较方便的方法。Seitz等［41］指出全层撕裂患者的AHD更小，超声在测量AHD用于预测肩峰下撞击征时有潜在用途。Goutallier等［42］报道，AHD＜6mm时提示冈下肌腱的慢性撕裂，但另有研究表明，超声测量AHD并不准确［43］。因此，AHD与肩袖疾病的相关性有待进一步研究。

七、总结

超声在发现肩关节及其周围软组织异常改变方面非常实用，特别是在辨别肩袖全层撕裂时其价值能与MRI和MRA相媲美。3D超声的应用使得肩袖各肌的立体形象更加明显。目前需要更多的研究探索超声在临床治疗中的应用，并且发掘3D超声及多普勒显像在肩袖损伤中的应用价值。

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2014－03－03）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．011

中央高校基本科研业务费专项基金；陕西省自然科学基础研究计划项目（2010JM4006）；西安交通大学第一附属医院院基金

710061 西安交通大学医学部第一附属医院骨科（江友泉、邱裕生、尹战海），超声影像科（吴成蓉、艾红）

尹战海，Email：zhanhai．yin＠mail．xjtu．edu．cn

江友泉，吴成蓉，艾红，等．超声检查在肩袖损伤诊断中的价值［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（3）：186－190．